【關(guān)鍵詞】 尿毒癥;消化道出血;護(hù)理

文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0631-02

中圖分類(lèi)號(hào):R 7692.5;R573.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.071

消化道出血是尿毒癥患者的重要合并癥之一，常導(dǎo)致患者死亡。因此，及時(shí)積極治療和有效的護(hù)理才有可能降低患者的病死率。2002年8月至2008年8月我科收治了17例尿毒癥并發(fā)消化道出血的患者，在應(yīng)用止血藥、補(bǔ)充血容量，以及加強(qiáng)血液透析治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行精心護(hù)理，取得了比較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

17例均為已明確為尿毒癥并發(fā)消化道出血患者，男性13例，女性4例，年齡35～68歲。均有黑便和(或)嘔血的臨床表現(xiàn)，均行胃鏡、腸鏡、病理檢查明確消化道出血原因。其中上消化道出血13例，胃黏膜大片糜爛出血2例，上下消化道均有出血2例。為了降低消化道出血病死率和延長(zhǎng)生存期，17例患者于消化道出血后均接受無(wú)肝素血液透析治療，血液透析時(shí)間3～15年。

護(hù)理措施

1.心理護(hù)理 尿毒癥病程較長(zhǎng)，且需要長(zhǎng)期接受血液透析等替代治療來(lái)維持生命，患者長(zhǎng)期受疾病折磨，早已是身心力竭，對(duì)突然出現(xiàn)的大量嘔血、便血，易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等情緒，有些更是絕望而拒絕繼續(xù)治療，針對(duì)這些情況，護(hù)理人員應(yīng)利用各種機(jī)會(huì)與患者交流溝通，建立朋友似的護(hù)患關(guān)系，用自信的語(yǔ)言向患者傳遞有效控制病情的信息[1]，消除其緊張、恐懼、焦慮情緒，教會(huì)患者掌握心理調(diào)節(jié)方法，使患者樹(shù)立信心，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染 將患者安置在環(huán)境安靜、溫暖、清潔的病室內(nèi)，囑患者絕對(duì)臥床休息，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以保證心、腦、肝、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，保持床鋪整潔、衣著寬松、柔軟。注意觀察血液透析患者穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血并及時(shí)更換敷料，不得在透析側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液及采血，穿刺點(diǎn)每天用酒精消毒兩次，房間每日空氣消毒1次。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每次進(jìn)食后用生理鹽水漱口，同時(shí)預(yù)防誤吸，必要時(shí)用吸引器吸出口腔及鼻腔內(nèi)分泌物和血液、血塊。常規(guī)采血查血常規(guī)、血型、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能和交叉配血，備好各種搶救物品和藥品。

3.迅速建立靜脈通道，抗休克治療 補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵，患者明確消化道大出血后，應(yīng)立即建立兩條靜脈通道，一條用于輸血，另一條用于輸注藥物，如晶體液、膠體液及各類(lèi)止血、抗菌藥物。晶體液可以迅速擴(kuò)充血容量，恢復(fù)有效血液循環(huán)，我科常用的晶體液為復(fù)方氯化鈉。膠體液可以改善微循環(huán)，提高血漿膠體滲透壓，較快擴(kuò)充血容量，降低血液黏稠度，常用低分子右旋糖酐。在輸血、輸液過(guò)程中，應(yīng)密切觀察輸血、輸液的不良反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.嚴(yán)密觀察病情變化，正確判斷出血程度，提高搶救成功率 上消化道出血按程度分輕、中、重度出血，程度輕重和治療方法是搶救成功的重要因素[2]。密切觀察患者的神志、脈搏、呼吸、血壓、甲床、瞼結(jié)膜、四肢溫度等，以判斷出血情況。若患者煩躁、恍惚、心悸、出汗或持續(xù)腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、周?chē)h(huán)衰竭未改善，反復(fù)嘔血，大便暗紅色或稀薄、量多不成形的稀便，提示出血仍在繼續(xù)，并且出血量較大。此時(shí)應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記錄嘔吐物、大便顏色、量及性質(zhì)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量，為確定輸液量提供依據(jù)，做好一切搶救準(zhǔn)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，降低出血病死率。

5.飲食護(hù)理 出血期間應(yīng)禁食，在出血停止24～48小時(shí)后，如無(wú)繼續(xù)出血，無(wú)嘔吐，可給予少量流質(zhì)飲食，以免因饑餓性收縮導(dǎo)致再出血，但應(yīng)限制鈉鹽、水份和蛋白質(zhì)攝入。如無(wú)不適情況，可逐步過(guò)度到半流質(zhì)飲食、軟食，以軟而易消化的半流質(zhì)食物為主，內(nèi)容為稀粥、饅頭、面包、碎菜、肉丸、魚(yú)等，最后過(guò)度到普通飲食，進(jìn)食內(nèi)容為質(zhì)軟、易消化、無(wú)刺激、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，進(jìn)食不宜過(guò)飽，禁食過(guò)硬、過(guò)熱、過(guò)多飲食。

6.局部止血藥物的應(yīng)用 除全身應(yīng)用止血藥物外，局部應(yīng)用止血藥物也極為重要。根據(jù)局部止血藥物的藥理作用，合理安排每種藥物的使用時(shí)間。目前常用的口服局部止血藥物為冰凍生理鹽水去甲腎上腺素液，其作用是使局部血管收縮，減少及減緩血液的流出，用藥10～15 min后再在內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶、云南白藥等，使形成的血凝塊封堵血管破裂口，以盡快地達(dá)到止血目的。

7.加強(qiáng)血液透析護(hù)理 ①選擇合理的透析器，保持體液平衡:無(wú)肝素血液透析需要每15 min用200~250 ml生理鹽水沖洗透析器[3]。透析器超濾系數(shù)不能太低，否則大量鹽水進(jìn)入體內(nèi)將無(wú)法完成目標(biāo)超率量。透析過(guò)程中要準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入平衡，避免發(fā)生心衰及腦水腫。②保持透析器及其管道通暢:保持動(dòng)靜脈壺內(nèi)液面1/2水平，每次用生理鹽水沖洗時(shí)，避免氣體進(jìn)入透析器發(fā)生空氣堵塞，引起凝血。如管道栓塞可用5000 u尿激酶注入導(dǎo)管腔，臨床效果較好[4]。操作時(shí)用鉗子震蕩動(dòng)靜脈管壁，驅(qū)趕留附在管壁的血球與纖維，保持血液通道暢通無(wú)阻。如靜脈壓、跨膜壓急劇提高，在排除管道扭曲的情況下，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷急行回血，避免血路填塞血液丟失，減少患者損失和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。避免在透析期間用止血藥，減少凝血發(fā)生。③注意調(diào)節(jié)沖洗時(shí)間及沖洗量:應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異調(diào)節(jié)沖洗透析器的時(shí)間及沖洗量，血液黏稠度高的患者每15 min沖洗1次，鹽水用量一般為250 ml/次;血液黏稠度低的患者，沖洗時(shí)間可延長(zhǎng)至20~30 min/次，鹽水沖洗量200 ml/次。常規(guī)無(wú)肝素透析血流量應(yīng)調(diào)節(jié)在250~300 ml/min，但消化道出血患者與其他患者不同，血流量不能太快，一般血流量調(diào)節(jié)在180~220 ml/min，防止因血肌酐、尿素氮下降過(guò)快而出現(xiàn)心衰和腦水腫。④?chē)?yán)密觀察患者生命體征:定時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、神志和瞳孔，密切觀察病情變化，預(yù)防心衰，準(zhǔn)備好各種搶救器材及藥物，如病情變化，隨時(shí)進(jìn)行搶救。高血壓患者在透析過(guò)程中可適當(dāng)調(diào)低透析液的鈉濃度，使用脫水劑和降壓藥時(shí)，要嚴(yán)密控制好輸入速度，控制血壓在穩(wěn)定水平。

護(hù)理體會(huì)

尿毒癥消化道出血的病因復(fù)雜多樣，如辛辣食品和過(guò)多甜食可刺激胃酸分泌，易造成胃、十二指腸潰瘍引起出血;心情急躁可使胃酸分泌增多，刺激胃黏膜，產(chǎn)生或加重應(yīng)急性潰瘍，使胃黏膜出血不易停止;尿毒癥本身使尿毒素從消化道排出增多，刺激胃腸黏膜，引起廣泛胃腸黏膜炎癥水腫、糜爛、潰瘍及出血。故除了對(duì)癥處理外，還應(yīng)加強(qiáng)血液透析治療，降低尿毒癥毒素，減輕其對(duì)胃腸黏膜的刺激損害。通過(guò)采取干預(yù)措施，使患者情緒穩(wěn)定，胃酸分泌減少，有利于胃黏膜保護(hù)和修復(fù)。使患者及家屬掌握尿毒癥并發(fā)消化道出血的相關(guān)知識(shí)和自我防護(hù)技能，延長(zhǎng)尿毒癥患者的生存期和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[4]肖麗佳，李亞潔.血液透析血管通路的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005， 21(8):73.

(收稿日期:2009-05-23 修回日期:2009-09-19)

(編輯:潘明志)