【關(guān)鍵詞】 羊水栓塞;診斷;治療

文章編號:1003-1383(2009)05-0641-02

中圖分類號:R 714.46+8文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.078

1994年1月至2008年9月我院共住院分娩7169例，其中發(fā)生羊水栓塞3例，發(fā)生率為4.18/萬?，F(xiàn)將該3例患者診治體會報(bào)道如下。

病例介紹

1.病例1 患者21歲，孕1產(chǎn)0，妊娠41周，頭先露，因腹陣痛3小時于1994年5月11日4時入院?；颊呷朐寒?dāng)天8時自然破膜，因?qū)m縮乏力予0.5%縮宮素靜脈點(diǎn)滴，14時30分宮口開全，14時55分在會陰側(cè)切下自然娩出一活女嬰，羊水Ⅲ°污染，15時05分胎盤自然娩出，完整，胎盤娩出后子宮收縮欠佳，流血較多，約500 ml，血壓下降達(dá)80/40 mmHg，予縮宮藥、按摩子宮、輸液等處理仍流血不止，繼而患者出現(xiàn)口唇紫紺，會陰傷口滲血，血液不凝，擬診:羊水栓塞。立即予吸氧、抗過敏、止血、輸血等處理，輸大量新鮮全血、皮質(zhì)激素、肝素、罌粟堿、升壓、利尿藥等，18時血壓為0，給乙醚紗布、腎上腺素紗布填塞宮腔等處理血壓回升，但不穩(wěn)定，12日12時05分在上級醫(yī)院醫(yī)師的指示下決定進(jìn)行全子宮切除術(shù)，術(shù)后陰道流血停止，血壓仍低于90/50 mmHg。13日13時32分患者呼吸、心跳停止，14時宣告死亡。搶救47小時中患者無尿、反復(fù)嘔吐，給利尿、降顱壓、糾酸、防治心衰等處理均無尿。出血無法計(jì)量，輸血10 130 ml(有武警官兵及社會人士共32人獻(xiàn)血，配血59人)。最后診斷:羊水栓塞，DIC，腦水腫，急性腎衰、心衰等多器官功能衰竭。

2.病例2 患者23歲，孕1產(chǎn)0，妊娠40周，頭先露，因不規(guī)則腹陣痛6小時于2007年11月20日17時入院。因胎兒窘迫于當(dāng)天21時20分在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，破膜時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦手部出現(xiàn)輕微顫抖，鼻唇溝有細(xì)微汗珠。22時娩出一活男嬰，Apgar評分1分鐘評10分，體重4050 g，羊水呈米湯樣(胎脂多)，量約2300 ml，22時05分胎盤自然剝離娩出。胎盤娩出后宮縮乏力，患者血壓尚正常，但心率減慢，給地塞米松防過敏，予阿托品、按摩子宮及用大量縮宮素，心率恢復(fù)正常，但宮縮乏力無好轉(zhuǎn)。繼續(xù)按摩并熱敷子宮，給垂體后葉素、直腸放入米索前列醇及應(yīng)用止血藥等處理，宮縮略好轉(zhuǎn)，予縫合子宮切口，縫合后收縮仍差，出血多，量約1500 ml，血壓下降，22時50分血壓為0，用升壓藥及新鮮冰凍血槳5分鐘后血壓逐漸回升?？紤]產(chǎn)后出血或羊水栓塞，認(rèn)為最好切除子宮，家屬不同意。給宮腔填塞紗布等處理，未能止血。21日0時診斷羊水栓塞，0時14分家屬同意行全子宮切除術(shù)，1時40分手術(shù)結(jié)束，術(shù)后無陰道流血，切口無滲血，留置腹腔引流管無出血。術(shù)后30分鐘血壓回升達(dá)正常，以后均平穩(wěn)。術(shù)后患者尿量正常;術(shù)中出血約4600 ml，術(shù)中術(shù)后共補(bǔ)充血漿1000 ml，懸浮紅細(xì)胞7.5 u;術(shù)前查凝血功能正常;術(shù)中查凝血功能下降，血小板降至100×10⁹/L?；颊咦≡?天痊愈出院。術(shù)后進(jìn)行病例討論，最后診斷:羊水栓塞，胎兒窘迫，羊水過多，巨大兒，孕1產(chǎn)1妊娠40周剖宮產(chǎn)。

3.病例3 患者21歲，孕1產(chǎn)0，妊娠28周死胎，于2008年6月2日17時50分入院。入院后經(jīng)檢查無利凡諾引產(chǎn)禁忌證，當(dāng)天21時行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg，過程順利，6月3日0時30分開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，中等強(qiáng)度，6時55分自然娩出一未成熟死女胎，胎膜包裹胎兒與胎盤一同娩出，羊水Ⅲ°污染，量約100 ml，胎兒已腐爛變形有惡臭味，胎盤糜爛，產(chǎn)時出血極少約50 ml，患者精神好無不適感，產(chǎn)后5分鐘突然出現(xiàn)四肢抽搐，兩眼凝視，面色蒼白，口唇紫紺，神志不清，血壓40/20 mmHg，心率65次/分，呼吸16次/分，陰道無流血，休克與失血不相符，擬診:羊水栓塞。立即給予吸氧，靜脈用地塞米松、阿托品、肝素鈉、平衡液、氫化可的松，約于產(chǎn)后10分鐘開始出現(xiàn)活動性陰道流血，血液不凝，子宮收縮乏力，給予縮宮素、止血藥、按摩子宮，輸懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血槳。至7時30分出血約2000 ml，至10時出血共約2500 ml，以后出血很少?；颊哂?時15分神志逐漸清醒，血壓逐漸回升， 8時40分血壓90/60 mmHg，以后血壓穩(wěn)定在100~110/60~70 mmHg，住院12天痊愈出院?；颊呷朐簳r查血紅蛋白128 g/L，血小板、凝血功能正常，發(fā)病后血紅蛋白、血小板進(jìn)行性下降，凝血功能下降，第2天查凝血四項(xiàng)正常，出院前查血紅蛋白113 g/L。治療過程共用懸浮紅細(xì)胞6 u，血漿1000 ml，血小板1個治療量。最后診斷:羊水栓塞，孕1產(chǎn)0妊娠28周死胎引產(chǎn)。

討論

病例1及病例2均以產(chǎn)后宮縮乏力，陰道流血，血壓下降為首發(fā)癥狀，屬漸進(jìn)型羊水栓塞[1]，產(chǎn)后2小時內(nèi)確診。病例1是以保守治療為首選，因病情反復(fù)于產(chǎn)后22小時決定行子宮切除術(shù)，術(shù)后病情無明顯好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后47小時死亡。病例2確診后及時行子宮切除術(shù)，術(shù)后病情很快穩(wěn)定，無多器官功能損害，搶救成功。病例3癥狀較典型，屬急進(jìn)型(或亞急進(jìn)型)羊水栓塞[1]，經(jīng)及早使用肝素、新鮮冰凍血漿等搶救成功。從這3例診療結(jié)果總結(jié)體會如下。

1.診斷 從血涂片中找羊水成分不敏感，無特異性，國內(nèi)外多主張主要根據(jù)羊水栓塞的典型癥狀和體征給予診斷，對非典型病例通過排除其他原因后確定診斷;邊診斷邊治療對及早、有效救治患者起到積極作用，尤其適于基層醫(yī)院[2]。本院的輔助檢查設(shè)備未完善，此3例患者主要根據(jù)癥狀體征在較短時間內(nèi)作出診斷。病例1較早出現(xiàn)凝血功能障礙、血壓下降給予確診。病例2破膜時患者出現(xiàn)手部顫抖、面部出汗，以后宮縮乏力、血壓下降給予確診治。病例3有典型的癥狀體征能及早診斷。

2.治療 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高搶救成功的關(guān)鍵，治療方法是否恰當(dāng)也是治療成功的關(guān)鍵。國內(nèi)外一致主張羊水栓塞應(yīng)盡快使用肝素[1～3]。病例1主要采用藥物保守治療，但儲備的急救藥品不足，甚至缺藥，至使病情早期該用的藥物(如肝素、新鮮冰凍血漿等)未能及時使用。病例2以手術(shù)治療為主，在凝血功能檢查還未取得結(jié)果時已做子宮切除術(shù)，達(dá)到及時去除病因的目的[1～3]，這應(yīng)該是此例搶救成功的關(guān)鍵;如果此例能更早切除子宮會減少出血，搶救更主動。病例3較為典型，能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及早使用肝素、新鮮冰凍血槳很快搶救成功。

綜合以上3例患者診治情況，筆者認(rèn)為:①晚期妊娠如果剖宮產(chǎn)手術(shù)中一旦確診羊水栓塞應(yīng)盡早切除子宮去除病因，尤其在基層醫(yī)院，搶救藥品、血源等儲備不足及設(shè)備不完善的條件下，切除子宮是最好的救治辦法。②嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及產(chǎn)后產(chǎn)婦病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及早使用肝素、新鮮冰凍血漿是治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2009-08-14 修回日期:2009-09-21)

(編輯:潘明志)