【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性胃橫結(jié)腸瘺;胃鏡;結(jié)腸鏡

文章編號(hào):1003-1383(2009)02-0640-01

中圖分類號(hào):R 635文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.077

1.病例介紹 患者趙某，男，64歲，廣西百色市人。因反復(fù)上腹痛伴解黑便5年，加重并消瘦、嘔吐糞臭物2月，于2008年2月3日入院。自述入院前5年開(kāi)始出現(xiàn)上腹疼痛，呈間歇性脹痛、鈍痛，每次發(fā)作時(shí)間沒(méi)有規(guī)律，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到2小時(shí)不等，解黑便每年5～10次不等，每次約150 ml，為糊狀黑便，自覺(jué)頭暈、乏力，服用“雷尼替丁”等藥癥狀可好轉(zhuǎn)，入院前兩月上述癥狀加重，伴有消瘦，嘔吐胃腸內(nèi)容物，帶糞臭味，無(wú)糞渣。無(wú)長(zhǎng)期服用激素和解熱鎮(zhèn)痛類藥物史。人院查體:貧血貌，消瘦，腹軟，舟狀腹，上腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未及，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，肛檢陰性。輔助檢查:血白細(xì)胞5.3×10⁹/L、大細(xì)胞比率0.68、血紅蛋白65 g/L、紅細(xì)胞比積21.2%;總蛋白59.2 g/L、白蛋白33.8 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶59U/ L、血鉀4.1 mmol/L、鈉138 mmol/L、氯97 mmol/L、尿素氮5.6 mmol/L、肌苷109 μmol/L、葡萄糖4.76 mmol/L;AFP2.55 μg/L、CEA2.09 μg/L;給予禁食補(bǔ)液和腸道清潔等處理，2月5日上午行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃角有一個(gè)巨大瘺口，大小約2.5×2.5 cm，周邊黏膜充血水腫，覆蓋有污穢苔，底見(jiàn)可疑結(jié)腸組織，胃黏液量大、混濁，見(jiàn)糞便樣物(如圖1);當(dāng)天下午行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門口40 cm的結(jié)腸有一個(gè)巨大瘺口，瘺口周圍黏膜不規(guī)則隆起，充血水腫、質(zhì)脆，上面覆有食物和白苔，經(jīng)過(guò)瘺管可見(jiàn)正常胃黏膜(如圖2)，擬診胃結(jié)腸瘺轉(zhuǎn)入胃腸外科住院。于2008年2月7日在插管麻醉下行剖腹探查術(shù)，開(kāi)腹觀察腹腔內(nèi)無(wú)腹水，盆腔內(nèi)小腸廣泛粘連，分離闌尾、回腸發(fā)現(xiàn)闌尾細(xì)小變硬;橫結(jié)腸右半冗長(zhǎng)并打折粘連，與胰腺、肝、膽囊周圍有許多膜狀粘連帶，與胃后壁粘連并可觸及一個(gè)約4×4 cm包塊，胃前壁未見(jiàn)異常，切下標(biāo)本后見(jiàn)胃與橫結(jié)腸有一個(gè)直經(jīng)約2.5 cm的通道，行胃空腸端側(cè)吻合術(shù)和橫結(jié)腸端端吻合，術(shù)后第9天患者腹痛消失，精神食欲好，大小便正常，傷口無(wú)紅、腫、熱、痛，愈合良好、折線出院。取下的標(biāo)本行病理檢查示胃結(jié)腸瘺管形成，未見(jiàn)癌細(xì)胞。

2.討論

胃結(jié)腸內(nèi)瘺最常見(jiàn)的病因?yàn)槲?、結(jié)腸的惡性病變和胃結(jié)腸術(shù)后的并發(fā)癥[1]，而本文報(bào)道的病例，既無(wú)腹部手術(shù)史，術(shù)后病理又未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)，應(yīng)屬于自發(fā)性胃結(jié)腸內(nèi)瘺[1]，即胃結(jié)腸內(nèi)瘺排除由胃、結(jié)腸的惡性腫瘤，腹部創(chuàng)傷和醫(yī)源性因素(如腹部手術(shù)、經(jīng)皮胃和空腸造瘺以及腹部放療等)造成者。經(jīng)檢索我們發(fā)現(xiàn)有一些相同病例報(bào)道，按例數(shù)多少依次為胃潰瘍、Crohn’s病、胰腺膿腫、結(jié)腸憩室穿孔、胃結(jié)核、傷寒和巨細(xì)胞病毒感染。本例患者的病因，我們認(rèn)為有兩種可能:①胃潰瘍穿孔;②結(jié)腸Crohn’s病基礎(chǔ)上形成的胃結(jié)腸內(nèi)瘺。胃結(jié)腸內(nèi)瘺有經(jīng)典的“三聯(lián)證”[2，3]，即體重下降，嘔吐糞臭樣物和腹瀉不消化食物，本例患者沒(méi)有典型的腹瀉;30%的胃結(jié)腸內(nèi)瘺患者，結(jié)腸內(nèi)容物可反流至胃，再經(jīng)幽門至十二指腸和小腸，不僅干擾了胃、十二指腸和小腸的正常代謝和正常的菌群分布，而且可以破壞胃、十二指腸和小腸的黏膜。通常認(rèn)為，鋇劑灌腸檢查是最佳的診斷方法，敏感性為85%~95%，而上消化道鋇餐檢查和胃鏡、結(jié)腸鏡檢查的敏感性僅為27%~37%，其原因?yàn)殇^劑灌腸檢查時(shí)在結(jié)腸腔內(nèi)會(huì)形成一定的壓力，鋇劑借這一壓力通過(guò)瘺管進(jìn)入胃內(nèi)，而上消化道鋇餐檢查時(shí)無(wú)這一壓力存在。胃鏡和結(jié)腸鏡檢查，當(dāng)瘺管較小時(shí)，由于鏡頭無(wú)法通過(guò)，易誤診為潰瘍。手術(shù)是首選的治療方法，但個(gè)別病例通過(guò)非手術(shù)治療可以痊愈。

參考文獻(xiàn)

[1]Cody JH，Divincenti FC，Cowick OR，et al.Gastrocolic and gastrojejunocolic fistulae: report of twelve cases and review of the literature[J].Syst Biol，1975，181(3):376-380.

[2]王曉玲，于皆平，冉宗學(xué)，等.內(nèi)鏡對(duì)胃空腸腸瘦及十二指腸腸屢的診斷價(jià)值.中華消化內(nèi)鏡雜志[J].2003，20(2):129.

[3]Chung DP，Li RS，Leong HT.Diagnosis and current managemenl of gastrojejunocolic fistula[J].Hong Kong Med，2001，7(4):439-441.

(收稿日期:2009-02-27 修回日期:2009-04-10)

(編輯:梁明佩)