【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎病毒;乳腺癌;化療后;病毒激活

文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0639-01

中圖分類號(hào):R 512.6+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.076

1.病例介紹

患者，女，39歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物伴乳頭溢液6月余”于2008年12月9日入院行乳腺腫物切除，病理提示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，遂行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后于2009年1月8日、1月31日、2月21日、3月14日行TAC(吡柔比星140 mg、紫杉醇300 mg)方案化療4個(gè)療程，4次化療前后測(cè)肝功能均正常?；颊叩?次化療結(jié)束后逐漸出現(xiàn)乏力、食欲下降、厭油、尿黃，測(cè)肝功能:TB 20.6 μmol/l;ALT 1015 U/L;AST 681 U/L?；颊?6年前曾于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染，監(jiān)測(cè)肝功能正常。術(shù)前查HBsAg、PreS1陰性。肝功能異常后復(fù)查HBVM(乙型肝炎病毒標(biāo)志物)仍提示HBsAb、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性，余陰性;HBVDNA 2.77E3 IU/ml。查甲肝、丙肝、戊肝、丁肝、庚肝、巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體均陰性。予護(hù)肝、降酶治療，并加用拉米夫定抑制病毒復(fù)制，患者癥狀消失，肝功能逐漸恢復(fù)正常。

2.討論

乙型肝炎病毒感染的患者接受免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物化療期間或結(jié)束后常出現(xiàn)HBV的再激活，輕者表現(xiàn)為無(wú)癥狀的自限性肝炎，重者出現(xiàn)急性肝衰竭而死亡。故臨床上對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑(特別是腎上腺皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽(yáng)性患者，即使其HBVDNA陰性和ALT正常，均建議治療前1周開始服用核苷類似物預(yù)防性治療。以往我們認(rèn)為“乙肝三抗體陽(yáng)性”、HBVDNA陰性的人，體內(nèi)不存在乙肝病毒復(fù)制，對(duì)肝臟無(wú)損傷，不需要治療。但本例患者在進(jìn)行化療后出現(xiàn)乙肝病毒再激活，導(dǎo)致肝臟受損，提示我們要重新認(rèn)識(shí)“乙肝三抗體陽(yáng)性”。筆者認(rèn)為，持續(xù)的“乙肝三抗體陽(yáng)性”形成的機(jī)制主要有:①乙肝病毒S區(qū)基因突變，HBsAg突變株再感染，這種自然發(fā)生S區(qū)基因突變株可以引起免疫逃逸，使病情持續(xù);②乙肝病毒X區(qū)基因突變，從而抑制X蛋白的轉(zhuǎn)錄活性及對(duì)病毒增強(qiáng)因子和啟動(dòng)因子作用，影響HBsAg的表達(dá);③在血清HBsAg轉(zhuǎn)化后肝細(xì)胞內(nèi)仍可能存在HBVDNA持續(xù)低水平復(fù)制，HBsAg呈低水平表達(dá)，而用常規(guī)辦法難以檢出;④由于HBsAb主要清除細(xì)胞外的病毒顆粒，而細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒則需要靠特異性細(xì)胞免疫完成，部分病人的細(xì)胞免疫始終處于較低水平;⑤C區(qū)的變異與HBcAb持續(xù)陽(yáng)性有關(guān)。張春蕾等[1]對(duì)16例HBsAg陰性患者行肝臟活檢病理檢查，結(jié)果免疫組化陽(yáng)性者6例。因此，此類患者化療前可行肝臟穿刺病理檢查，了解肝細(xì)胞內(nèi)是否有病毒表達(dá)，對(duì)于免疫組化陽(yáng)性者應(yīng)在化療前使用抗病毒藥物治療。無(wú)法行肝穿刺者，化療過(guò)程中及化療后應(yīng)定期檢查肝功能、HBVM、HBVDNA，如HBVDNA滴度上升，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，避免發(fā)生肝損傷。

參考文獻(xiàn)

[1]張春蕾，吳新鵬.HBsAg陰性的乙型肝炎的臨床特點(diǎn)[J].現(xiàn)代診斷與治療，2001，12(6):367.

(收稿日期:2009-08-30 修回日期:2009-10-03)

(編輯:潘明志)