【關(guān)鍵詞】 帶血管蒂皮瓣;手部皮膚缺損;修復

文章編號:1003-1383(2009)05-0630-02

中圖分類號:R 658.2047文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.070

帶血管蒂皮瓣移植在手外科中應用較為廣泛，它對恢復受區(qū)外形和手部生理功能，提高生活質(zhì)量有著積極的意義[1]。手部外傷后容易引起皮膚缺損，常伴肌腱、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)及血管外露，如何正確修復皮膚缺損并最大限度恢復手功能，如何根據(jù)不同的缺損部位選擇最合適的皮瓣，是手術(shù)成功的關(guān)鍵問題。由于手術(shù)技術(shù)要求高，風險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織的畸形和缺損。2005年11月至2008年12月，我科根據(jù)皮膚缺損部位的不同，采用多種帶血管蒂皮瓣修復手部皮膚缺損，取得滿意的效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

臨床資料

本組共37例，男25例，女12例，年齡3~60歲，平均32歲。采用VY推進皮瓣10例，手背逆行島狀筋膜皮瓣7例，拇指背側(cè)順行或逆行島狀皮瓣5例，指根部帶指A逆行島狀皮瓣2例，指背逆行島狀筋膜皮瓣3例，鄰指皮瓣6例，腹股溝帶蒂皮瓣4例。皮瓣移植術(shù)后，7例出現(xiàn)張力性水泡，均為手背、指背逆行島狀筋膜皮瓣，2例術(shù)后皮瓣遠端部分壞死，創(chuàng)面換藥后愈合。術(shù)后隨診6個月至1年，受區(qū)皮瓣的血運、彈性、質(zhì)地均佳，僅腹股溝皮瓣皮下脂肪多，略顯雍腫，其余皮瓣外形均佳，所有皮瓣術(shù)后傷手功能鍛煉后伸屈活動度滿意，鄰指皮瓣術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)過鍛煉后功能接近正常。術(shù)后隨訪滿意率在95%以上。

護理措施

一、術(shù)前護理

1.心理護理 皮瓣移植術(shù)，特別是遠位皮瓣和管狀皮瓣移植術(shù)，術(shù)后常需嚴格的固定姿勢，給患者造成痛苦和生活不便。因此，術(shù)前心理護理尤為重要，做好充分解釋工作，使患者了解手術(shù)方案，認識手術(shù)的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，說明術(shù)后固定姿勢引起的不適，并指導患者模擬術(shù)后姿勢，以提高適應能力和在床上生活習慣，減少術(shù)后的痛苦和情緒波動，以取得患者配合。

2.皮膚準備 術(shù)前備皮同一般備皮常規(guī)， 除急診病人外，住院后每日用溫水洗刷患部， 對于燒傷后瘢痕攣宿的肢體，徹底清洗。供皮區(qū)的備皮同一般備皮。

3.病房的準備 為了避免術(shù)后感染，為皮瓣成活創(chuàng)造良好條件，病室用消毒液拖地，用紫外線消毒，各種物品消毒備用，床單被套高壓滅菌?？刂撇∈覝囟龋共∈覂?nèi)溫度恒定在25~28℃。溫度不宜過高或過低，過高病人不適，過低局部血管痙攣，影響血運[2]。盡量安置病人在小間病房，保持安靜，室內(nèi)嚴禁吸煙，因為尼古丁會引起血管嚴重痙攣，危及皮瓣的成活。

二、術(shù)后護理

1.體位的護理 術(shù)后體位安置是保證皮瓣的供血和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。術(shù)后絕對臥床10天，置患肢于功能位，高于心臟水平，抬高患肢10~15度，既能保證動脈供血又利于靜脈回流。受皮瓣區(qū)局部持續(xù)燈烤7~10天，燈距30~40 cm，照射時經(jīng)常巡視，防止燙傷。

2.皮瓣的觀察 靜脈血栓多發(fā)生在術(shù)后24小時之內(nèi)， 但臨床出現(xiàn)危象大都在3天之內(nèi)，所以術(shù)后24小時內(nèi)每30分鐘觀察一次，發(fā)生問題及時匯報。密切觀察皮膚溫度、顏色、張力、毛細血管反應等指標，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。①皮膚溫度:在觀察過程中要注意與鄰近正常組織作對比，一般移植皮瓣溫度與健康側(cè)皮溫相差0.5~2℃，若皮瓣溫度低于健側(cè)相對應部位皮膚溫度1℃以上，提示有動脈血液循環(huán)障礙的發(fā)生，如果皮溫突然過高，且超過正常范圍，局部有疼痛或疼痛加重，要警惕有感染的可能。②皮膚顏色:主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫。因人體各部位膚色不一樣，在臨床觀察中既要與供皮區(qū)周圍膚色相比，又要與受區(qū)膚色相比。皮瓣顏色紅潤，與其它正常手指的皮膚顏色相一致為正常;若皮瓣顏色變淺或蒼白，提示動脈供血不足，有栓塞或痙攣;皮瓣顏色發(fā)紫，大片或整片變深考慮靜脈血回流受阻，如果血栓加重皮瓣變?yōu)樽霞t或紫黑色。③皮膚張力:皮瓣移植術(shù)后均有水腫的過程，3~4天后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流改善而消腫[3]。根據(jù)腫脹程度，可出現(xiàn)皮紋存在、皮紋消失、水泡等表現(xiàn)。動脈供血不足皮瓣塌陷，皮紋增多;靜脈回流受阻，皮紋消失，張力增大，表面光亮，有水泡或皮紋出現(xiàn)，如動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生變化。可直接觸摸皮瓣，感覺皮瓣的飽滿度，皮瓣供血正常時，則指腹飽滿，彈性好;動脈危象時皮瓣張力小，彈性差;而靜脈危象時，皮瓣張力明顯增高。④毛細血管反應:觀察皮瓣毛細血管反應，用一個玻璃試管輕壓皮瓣數(shù)秒后抬起，若受壓區(qū)域由白迅速變紅，說明皮瓣血液循環(huán)良好;正常毛細血管充盈時間為1~2秒，如果反應遲緩或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應立即報告。在觀察中本組有2例因充盈時間延長，考慮動脈供血不足，經(jīng)報告醫(yī)生綜合分析，認為皮溫以及皮膚顏色正常，未作處理，經(jīng)過繼續(xù)觀察24小時后毛細血管反應好，恢復正常。

3.術(shù)后用藥的觀察 ①抗痙攣:血管痙攣后血流通暢性將受到影響，并能繼發(fā)性形成血栓， 使血管腔阻塞。因此常將鎮(zhèn)靜劑用于疼痛之前，傷肢石膏托制動，保證體位舒適，同時及時給予解痙藥物。②抗血栓:臨床常用低分子右旋糖酐靜脈點滴， 根據(jù)醫(yī)囑將其分成兩組，輸液始輸液末各一組，以保持藥物在體內(nèi)的有效濃度。應用低分子右旋糖酐會發(fā)生腹痛、腹脹不良反應[4]，停藥后自行消失。本組有2例在用藥后20分鐘出現(xiàn)腹痛、腹脹現(xiàn)象，給予減慢滴注速度，局部熱敷后癥狀緩解。為了不影響病人休息，盡量不在夜間使用低分子右旋糖酐。③抗感染:皮瓣移植術(shù)后發(fā)生感染不僅使傷口不能一期愈合，更重要的是炎癥波及到血管可引起血管持續(xù)性痙攣，血管壁明顯炎性反應， 壁層組織腫脹，引起血管閉塞，導致手術(shù)失敗。因此，我們遵照醫(yī)囑及時準確使用抗生素，并根據(jù)藥物的半衰期，分組、分量合理應用。

護理體會

多種帶血管蒂皮瓣移植是對手部皮膚缺損修復的一項行之有效的手術(shù)方法，同時也是一項技術(shù)要求高，風險大，術(shù)后并發(fā)癥多的手術(shù)。所以，認真做好病人的心理護理，術(shù)后嚴密觀察皮瓣的變化，正確使用抗痙攣、抗血栓及抗感染藥，是預防各種嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是提高手術(shù)成功率不可缺少組成部分，從而促進患者的康復，提高了病人的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]徐躍根，盧厚微，吳可沁，等.急診應用五種帶蒂微型島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2004，12(20):252.

[2]韓玉珍，劉淑蓮.帶血管蒂皮瓣移植修復四肢皮膚缺損的護理[J].泰山衛(wèi)生，2004，28(2):34-35.

[3]汪良傳，高學書.整形外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，205.

[4]宋卓玲.低分子右旋糖酐引起腹痛腹脹的觀察與護理13例[J].中國實用護理雜志，2006，22(1):16.

(收稿日期:2009-05-27 修回日期:2009-09-04)

(編輯:潘明志)