【關(guān)鍵詞】 脊柱手術(shù);腦脊液漏;觀察護理

文章編號:1003-1383(2009)05-0628-02

中圖分類號:R 681.5047文獻標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.069

腦脊液漏是脊柱手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，有學(xué)者統(tǒng)計其發(fā)生率約為2.3%～4.9%。其發(fā)生與多種因素有關(guān)，除了椎管條件、粘連等本身因素外，不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作也是造成腦脊液漏的重要原因。發(fā)生腦脊液漏后，如處理不當(dāng)往往可形成腦脊膜假性囊腫、神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致傷口感染不愈、蛛網(wǎng)膜炎或腦炎甚至死亡等[1]。我科2004年1月~ 2008年12月，共實行脊柱手術(shù)205例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏5例，發(fā)生率為2.4%。由于能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，沒有發(fā)生腦脊髓膜炎的病例，全部治愈出院?，F(xiàn)將護理體會報告如

臨床資料

本組病例男3例，女2例，年齡46~54.5歲，平均52.1歲，均發(fā)生于胸、腰椎段的手術(shù)，3例是發(fā)生于腰椎間盤突出合并椎管狹窄者，2例為腰椎爆裂型骨折并發(fā)硬脊膜損傷的患者。發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的時間為術(shù)后2~3 d，4例采用保守療法，1例給予硬脊膜重新修補后愈合。本組病例在發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后，均在48~72 h拔管，然后采用加壓包扎或封閉漏口、用沙袋壓迫切口等措施，5位患者均收到良好的效果。

觀察與護理

1.生命征的觀察和環(huán)境的要求 手術(shù)后遵醫(yī)囑給予去枕平臥6 h，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，1次/h，并準(zhǔn)確記錄，直至平穩(wěn)。觀察病人有無頭昏、頭痛、腰痛、頸項強直等癥狀，同時注意觀察雙下肢的活動情況，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中誤傷脊髓或麻醉意外。一般6 h后雙下肢尚不能動彈，甚至感覺也沒有恢復(fù)者要及時報告醫(yī)生，查找原因并作出必要的處理。病室要求安靜，空氣流通好，溫度和濕度適宜，避免嘈雜，使病人能很好地休息。

2.引流液的觀察 脊柱手術(shù)后，一般都放置引流管，這樣有利于切口滲出物的引流，促進切口的愈合。護理上要保持引流管的通暢，每天從近端往遠端擠壓引流管3~5次，密切觀察和記錄切口引流液的顏色、性質(zhì)和量。是否發(fā)生了腦脊液漏，主要是通過觀察切口引流液來判斷的。術(shù)后24 h內(nèi)引流液多為血性液，一般不超過300 ml[2]。如果第一天引流出的液體顏色較為清淡，傷口出血停止后仍有清亮的液體流出，術(shù)后3 d引流量仍>100 ml/d，則應(yīng)考慮發(fā)生腦脊液漏的可能。應(yīng)立即報告醫(yī)生，將引流液送檢，并采取相應(yīng)的治療和護理措施[3]。

3.心理支持 脊柱手術(shù)的病人本來思想負(fù)擔(dān)就很重，他們往往擔(dān)心萬一手術(shù)失敗后會造成終身癱瘓或殘廢，再也無法過正常人的生活。當(dāng)發(fā)生腦脊液漏后，病人往往緊張、恐懼，這時最好由醫(yī)生給病人說明腦脊液的來龍去脈，使病人了解腦脊液可以自生;雖然發(fā)生了腦脊液漏，只要處理正確，對今后的勞動及生活都不會有影響，鼓勵病人消除恐懼心理，以積極的心態(tài)接受治療和護理。

4.體位的護理 確診為腦脊液漏后，要讓病人絕對臥床，俯臥和側(cè)臥位相交替進行，及時抬高床尾20~30 cm，防止因顱內(nèi)壓過低而發(fā)生的頭痛。一般病人在拔管后用棉墊加壓包扎傷口或用包有無菌巾的500克左右的沙袋壓迫切口3~5 d。經(jīng)處理后硬脊膜能夠自行修復(fù)，腦脊液漏即停止。在腦脊液停漏后3 d將患者改為平臥位[4]。

5.防并發(fā)癥的護理 引流管和傷口是最常見的感染來源。引流管要妥善放置，保持引流通暢，避免受壓、扭曲和因過度牽拉而自行脫出。發(fā)生腦脊液漏后，不但切口難以愈合，而且容易引起逆行感染，重者可波及顱內(nèi)，危及生命。因此，要采取有效措施，防止感染的發(fā)生。其中包括保持敷料和床上用品及衣物的清潔、干燥，更換引流袋時，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，引流袋放置的位置要低于切口的出口部位，防止因引流液逆流而引起逆行感染。除了預(yù)防因引流管和傷口而引起的感染外，還要防止其他因素引起的感染，如減少人員流動;指導(dǎo)病人戒煙，注意保暖，進行有效的咳嗽和排痰，防止呼吸道感染發(fā)生;定期翻身，多喝水，防止壓瘡和泌尿系的感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

6.飲食護理 術(shù)后病人由于需臥床時間長，食欲差等可導(dǎo)致腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘。飲食護理中應(yīng)給病人進食高蛋白、高熱量、高維生素和富含膳食纖維的食物;配合給予按摩腹部等措施，可以促進腸蠕動，減少便秘的發(fā)生。在病情允許的情況下，給病人多喝水，以減輕便秘所造成的腹壓和顱內(nèi)壓增高，也可以達到減少腦脊液從硬脊膜裂口滲出的目的。

討論

腦脊液漏在脊柱骨折病人中可以由骨碎塊直接損傷所致，胸、腰椎爆裂性骨折并發(fā)硬脊膜撕裂傷的發(fā)生率為18%~64%;如術(shù)中未給予修復(fù)可導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生。除了原發(fā)性損傷外，大部分為醫(yī)源性。發(fā)生原因有椎管狹窄嚴(yán)重、黃韌帶肥厚壓迫硬脊膜并與其粘連、突出的椎間盤較大與硬脊囊粘連較重;按摩、多次注射類固醇藥物及多次手術(shù)后硬脊膜與周圍粘連造成手術(shù)困難、引起硬脊膜撕裂。另外術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)動作粗暴等也可造成腦脊液漏[1]。本組病例均在發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏后48~72 h拔管，并加壓包扎或重新縫合漏口、用沙袋壓迫切口等。經(jīng)處理后傷口3~5 d硬脊膜能夠自行修復(fù)，腦脊液漏停止。腦脊液漏停止后，最好繼續(xù)保持治療體位，2~3天后恢復(fù)正常體位，防止因過早平臥造成壓力增大而再次發(fā)生腦脊液漏;避免用力咳嗽和排便等也是預(yù)防再次發(fā)生腦脊液漏的關(guān)鍵。術(shù)后用常壓無菌引流袋接引流管，一旦發(fā)生腦脊液漏，要及時給病人作好解釋工作，及早報告醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑做正確的處理和準(zhǔn)確的記錄。床上用物、衣物和傷口上的敷料要保持清潔、干燥，這對防止感染十分重要。在此期間要特別注意全身情況，保持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)差者應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)，以利于病人的順利康復(fù)。

參考文獻

[1]初同偉，周 躍，王 建，等，脊柱術(shù)后腦脊液漏的護理[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2008，1(22):63.

[2]鐘 俊，明江華，彭 昊，等.腰椎手術(shù)合并硬脊膜損傷及腦脊液漏的處理[J].臨床外科雜志，2001，9(5):305.

[3]徐 菁，彭付紅.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的觀察與護理[J].護士進修雜志，2006，1(1):87.

[4]潘麗華，黃心英，張瑞林，等.腰椎手術(shù)后合并硬脊膜損傷及腦脊液漏的護理68例[J].實用護理雜志，2002，7(7):19.

(收稿日期:2009-09-09 修回日期:2009-09-29)

(編輯:梁明佩)