【關(guān)鍵詞】 低級別膠質(zhì)瘤;術(shù)中實(shí)時超聲;判斷腫瘤殘余;生存質(zhì)量

文章編號:1003-1383(2009)05-0608-02

中圖分類號:R 739.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.056

腦膠質(zhì)瘤外科治療的主要目的是通過最大限度地切除腫瘤而控制腫瘤的生長和復(fù)發(fā)，同時保留正常的神經(jīng)功能以改善生存質(zhì)量[1]。低級別膠質(zhì)瘤(如WHO分級Ⅰ～ Ⅱ級的星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤或混合性膠質(zhì)瘤等) 開顱后皮層表面不能提供任何線索對腫瘤進(jìn)行定位。傳統(tǒng)的外科手術(shù)計(jì)劃與進(jìn)程多憑借術(shù)者對影像資料的理解和臨床經(jīng)驗(yàn)。因此常規(guī)手術(shù)切除腫瘤殘余率高，直接影響到病人的生存質(zhì)量和預(yù)后。近年來，術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound，IOUS)技術(shù)，即通過超聲掃描實(shí)時反饋信息協(xié)助手術(shù)[2]，在各種神經(jīng)外科手術(shù)中獲得廣泛應(yīng)用。 特別是在對低級別膠質(zhì)瘤的實(shí)時定位，判斷腫瘤殘余，控制膠質(zhì)瘤切除范圍等應(yīng)用方面，有重要的意義。

1.術(shù)中超聲對腫瘤的定位

對于低級別膠質(zhì)瘤，如WHO 分級Ⅰ～ Ⅱ級的星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤或混合性膠質(zhì)瘤等，手術(shù)中不易區(qū)分腫瘤與正常腦組織，開顱后單純依靠腦組織的顏色、質(zhì)地等不能對腫瘤進(jìn)行定位，盲目的探查可能造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失。雖然神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和術(shù)中MRI 等的應(yīng)用在一定程度上克服了這些問題[3]，但其費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜，開顱后易受腦脊液丟失、腦組織移位等因素影響而產(chǎn)生術(shù)中漂移，不具有真正意義上的實(shí)時。術(shù)中實(shí)時超聲能反映探查時的真實(shí)影像，開顱后不受腦脊液的流失、腦組織的移位等因素的影響，在腦表面、腫瘤殘腔等不同層面進(jìn)行多方向的探查，可清楚的顯示顱內(nèi)病變的位置和大小，以及病灶與周圍神經(jīng)血管組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。并可隨時消除影像漂移等物理因素所造成的誤差[4]。研究表明: 無論CT 或MRI 是否強(qiáng)化， 低級別膠質(zhì)瘤的超聲影像均為高回聲[5]，術(shù)中超聲可以很好地顯示低級別膠質(zhì)瘤的邊界[6]。對于高級別膠質(zhì)瘤，由于腫瘤的不均質(zhì)性， 術(shù)中超聲表現(xiàn)為不均勻的強(qiáng)回聲，又因腫瘤具有浸潤性，邊界多顯示不清晰，周邊低回聲帶的產(chǎn)生是由于腫瘤周邊水腫所致，此與Becker[7]觀點(diǎn)一致。以往認(rèn)為腫瘤周圍水腫帶呈強(qiáng)回聲[8]，這可能與早期超聲分辨率低有關(guān)。但是對于低級別膠質(zhì)瘤而言，其邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，周圍水腫不明顯，肉眼及顯微鏡下都容易與正常的腦溝、腦回結(jié)構(gòu)相混淆。王佳等[9]認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤I 級的超聲圖像表現(xiàn)為病灶與周圍正常低回聲腦組織相比為顯著的強(qiáng)回聲。無論低級別膠質(zhì)瘤在CT/ MRI 掃描下是否強(qiáng)化，它的超聲影像都是高回聲的病變，而且IOUS能很好地顯示低級別膠質(zhì)瘤的邊界[6，10，11]。張偉等[12]發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性低級別膠質(zhì)瘤15 例中， IOUS影像的共同特征也表現(xiàn)為均勻彌漫性、中等程度的回聲增高，以較規(guī)則和清晰的腦溝為邊界，因而可在IOUS成像的引導(dǎo)下獲得安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)治療，尤其對于優(yōu)勢半球的腦葉膠質(zhì)瘤來說，有相當(dāng)重要的臨床意義。張忠等[13]認(rèn)為利用術(shù)中B超可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的解剖邊界并標(biāo)記后，結(jié)合喚醒麻醉下行術(shù)中皮質(zhì)電刺激，在最大程度保留重要腦功能區(qū)皮質(zhì)的前提下切除腫瘤，減少了術(shù)后功能障礙的發(fā)生并提高手術(shù)全切除率[14]。因此對于傳統(tǒng)顯微鏡下及CT、MRI不能很好發(fā)現(xiàn)的低級別膠質(zhì)瘤，術(shù)中超聲卻能很好的區(qū)分辨別，對于腫瘤術(shù)中能在解剖及功能基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)完整的切除開辟了新的路徑。國外Le Roux也比較了低級別膠質(zhì)瘤術(shù)中B超圖像與術(shù)前的CT、MRI圖像[15]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 雖然腫瘤在CT、MRI圖像上信號強(qiáng)度及是否強(qiáng)化不太一致， 但在B 超圖像上均表現(xiàn)為高回聲。這說明相對于CT、MRI而言，低級別膠質(zhì)瘤的B超圖像更具單一的特征性。2.術(shù)中超聲對殘余腫瘤的監(jiān)測Woydt 等對45例幕上膠質(zhì)瘤切除后進(jìn)行了78次組織活檢，IOUS發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤具有很高的特異性，能提高腫瘤全切程度[6]。Hammoud等對36例膠質(zhì)瘤進(jìn)行前瞻性研究，將IOUS和術(shù)后MRI計(jì)算出的殘余腫瘤體積進(jìn)行對比，結(jié)論是兩者判定腫瘤切除程度的結(jié)果一致[16]。兩項(xiàng)研究中低級別膠質(zhì)瘤雖然占了一定比例，但沒有和高級別膠質(zhì)瘤做對比研究。國內(nèi)何文等[17]研究發(fā)現(xiàn)超聲造影應(yīng)用于腦腫瘤能準(zhǔn)確實(shí)時顯示腫瘤位置、內(nèi)部血管及與臨近血管的關(guān)系，與數(shù)字減影動脈造影(DSA)結(jié)果呈良好相關(guān)[18~20]。采用超聲造影根據(jù)局部有無強(qiáng)化和采用CDFI檢測局部可疑病灶有無血流信號來判斷是否有殘余腫瘤，并對可疑區(qū)域取病檢，有助于引導(dǎo)臨床及時切除殘余腫瘤。此研究對于高級別的膠質(zhì)瘤，認(rèn)為其血供較豐富、血腦屏障已破壞，術(shù)中超聲造影很敏感，但對于低級別膠質(zhì)瘤沒有做對比研究，效果如何還值得進(jìn)一步的研究。低級別膠質(zhì)瘤切除術(shù)后腫瘤殘腔的水腫帶、止血材料、血栓等對術(shù)中超聲的判斷都有影響，這需要術(shù)者動態(tài)實(shí)時的使用術(shù)中超聲去辨別，盡量排除干擾因素。因此國內(nèi)陳運(yùn)洪等[21]通過改進(jìn)超聲檢查技術(shù)，獲得高質(zhì)量術(shù)中實(shí)時影像，作為腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中判斷殘余腫瘤安全可靠的手段。也有研究將術(shù)中超聲判斷腫瘤殘余與術(shù)后短期MR ( 平掃或增強(qiáng)) 判斷腫瘤殘余進(jìn)行比較[4]，超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)為: ①從瘤腔表面到腦組織回聲帶的厚度>5 mm，可被認(rèn)為是腫瘤;②回聲環(huán)厚度<5 mm，認(rèn)為正常。結(jié)果兩者的Kappa 值為0.72， 術(shù)中超聲與術(shù)后短期MR在判斷膠質(zhì)瘤殘余上具有高度一致性。以上報道病例較少以及沒有長期的隨訪觀察，乃缺乏說服力，但是將術(shù)中超聲、術(shù)中病理、術(shù)中超聲造影技術(shù)，三者結(jié)合起來綜合分析，術(shù)中超聲對殘余腫瘤的監(jiān)測將會有一定的意義，能指導(dǎo)手術(shù)安全的完成對低級別膠質(zhì)瘤的次全甚至全切除。

3 術(shù)中超聲存在的不足與展望

①與CT、MRI 相比分辨率不高， 一些不同病灶可產(chǎn)生相似的超聲回聲信號， 對組織間差異的分辨欠佳。②不能對病灶準(zhǔn)確定性，積累相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)資料不足。③提供的不是神經(jīng)外科醫(yī)師傳統(tǒng)熟悉的標(biāo)準(zhǔn)矢狀位、冠狀位、橫斷位圖像， 熟悉超聲的掃查手法、成像原理及斷層解剖知識十分重要。④B超圖像質(zhì)量還受受血流、空氣、儀器、覆蓋在切除部位處棉墊等多種因素影響，因此對深部小型病變以及殘余的組織顯示有一定的困難。

術(shù)中超聲目前已經(jīng)比較成熟地應(yīng)用于低級別膠質(zhì)瘤的實(shí)時定位;對低級別膠質(zhì)瘤切除范圍的控制及腫瘤殘余影像的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚有不同意見;但是相信隨著三維超聲的出現(xiàn)以及超聲儀器及術(shù)中造影等技術(shù)的提高，再與術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等其他影像模式的互相結(jié)合，取長補(bǔ)短，術(shù)中超聲憑借其方便、無創(chuàng)、迅速、可重復(fù)、廉價、實(shí)時、圖象直觀、便于推廣的優(yōu)勢，一定會在神經(jīng)外科低級別膠質(zhì)瘤手術(shù)中發(fā)揮更大的作用。

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(收稿日期:2009-09-18 修回日期:2009-09-28)

(編輯:崔群飛)