【關(guān)鍵詞】 門(mén)靜脈高壓癥;食管和胃靜脈曲張;斷流術(shù)

文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0577-02

中圖分類(lèi)號(hào):R 657.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.037

外科治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥方式有多種，目前仍以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)應(yīng)用最多[1]。我院2004年4月～2008年10月采用改良Sugiura術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共36例，男28例，女8例，年齡32～67歲。肝炎后肝硬化29例，酒精性肝硬化4例，淤膽性肝硬化3例。肝功能依據(jù)Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):A級(jí)15例，B級(jí)20例，C級(jí)1例。本組36例均有肝硬化表現(xiàn)，并伴有脾大、脾功能亢進(jìn)。術(shù)前行胃鏡檢查29例，其中食管胃底靜脈重度曲張，同時(shí)伴紅色征陽(yáng)性者20例，中度曲張5例，輕度曲張4例。7例經(jīng)鋇餐X線檢查者均顯示食管胃底靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅細(xì)胞(1.34～3.98)×10⁹/L，白細(xì)胞(2.45～5.21)×10⁹/L，血小板(13～59)×10⁹/L。

2.手術(shù)方法 擇期手術(shù)31例，急診手術(shù)5例。所有病例均行脾臟切除，然后完全離斷結(jié)扎胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈。胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支以及少數(shù)患者存在的異位高位食管支予以切斷。通常至賁門(mén)上8 cm左右，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支和腹腔支神經(jīng)。隨后距賁門(mén)約8 cm左右切開(kāi)胃體前壁，置入管型胃腸吻合器，在賁門(mén)上方3~4 cm處用7號(hào)絲線將食管壁結(jié)扎在吻合器主體和砧體之間，旋緊后激發(fā)吻合器，切除一小段食管壁并同時(shí)完成吻合。置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，再用閉合器關(guān)閉胃壁切口。

3.結(jié)果 本組手術(shù)死亡1例，為肝功能C級(jí)病人，死于肝功能衰竭，其余病例治愈出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，27例血白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常，8例紅細(xì)胞低于正常，但高于術(shù)前水平。19例肝功能較術(shù)前有所改善，占52.8%。術(shù)后本組病人均獲半年以上隨訪，術(shù)后4個(gè)月內(nèi)l3例病人經(jīng)上消化道鋇餐造影，5例經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)食管下段曲張靜脈均明顯減輕，余17例患者經(jīng)上消化道鋇餐造影或胃鏡檢未見(jiàn)食管下端明顯曲張靜脈。

討論

外科治療門(mén)靜脈高壓癥的目的是控制或預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，解除脾亢，控制或減少腹水。手術(shù)方式有斷流術(shù)和分流術(shù)兩種，斷流術(shù)既能確切控制曲張靜脈破裂出血，又能保持術(shù)后肝臟血供，是治療門(mén)靜脈高壓癥尤其是合并食管胃底靜脈曲張破裂出血比較合理的手術(shù)方式。但單純賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的術(shù)后曲張靜脈治愈率僅為50%[2，3]，遠(yuǎn)期療效難以得到保證。研究表明，門(mén)靜脈高壓癥時(shí)曲張靜脈破裂出血幾乎均發(fā)生在食管下段4～5 cm范圍，改良Sugiura術(shù)不僅離斷了食管下段、賁門(mén)周?chē)耐鈱友埽译x斷了食管肌層和黏膜表層、黏膜下層曲張的血管。術(shù)后被釘合的食管和局部愈合的瘢痕組織也能有效地阻隔血流進(jìn)入曲張的靜脈[4]。在本組中35例術(shù)后曲張靜脈消失或明顯減輕，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)再出血病例，改良Sugiura術(shù)方式能有效治療食管胃底曲張靜脈，較好的預(yù)防和延緩術(shù)后的再出血。

嚴(yán)格掌握手術(shù)的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證是減少術(shù)后死亡率的重要措施，術(shù)后肝功能衰竭是死亡的主要原因。本組1例死于術(shù)后肝功能衰竭，其術(shù)前肝功能為Child C級(jí)，并伴有明顯黃疸和腹水。故對(duì)于肝功能為Child C級(jí)，合并有明顯黃疸、腹水、凝血機(jī)制障礙及肝性腦病者應(yīng)禁忌手術(shù)。

不徹底的斷流術(shù)后再出血率高達(dá)10%，所以手術(shù)中要徹底斷流以降低再出血率，其要點(diǎn)在于賁門(mén)處及食管的游離。筆者體會(huì)，將食管下端游離8 cm，能保證將高位食管支、食管最高支甚至變異的食管支完全離斷，從而降低再出血的幾率。另外，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)除冠狀靜脈、胃底靜脈兩處反常血流外，還有胃壁肌層和黏膜下層靜脈內(nèi)的反常血流，這種胃壁的反常血流約為胃脾區(qū)反常血流的1/8，所以要離斷漿膜外血管，還要離斷穿壁靜脈，從而達(dá)到徹底斷流的目的[5]。而術(shù)中加行經(jīng)胃食管下段吻合，能達(dá)到此目的，其位置以賁門(mén)上方3~4 cm為佳。

使用胃腸吻合器橫斷食管的同時(shí)重新吻合，操作簡(jiǎn)便而迅速，本組患者術(shù)后無(wú)吻合口狹窄及吻合口瘺發(fā)生?？傊?，該手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少。我們認(rèn)為，改良Sugiura術(shù)是一種有效消除食管靜脈曲張和再出血的術(shù)式，它使斷流更為徹底，而操作并不復(fù)雜，尤其值得在基層推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2009-07-28 修回日期:2009-09-15)

(編輯:潘明志)