【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0573-02

中圖分類號(hào):R 657.4+7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.034

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而成為膽囊良性疾病的首選方法。我院自2007年5月~2009年7月在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下共開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)280例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組280例，其中男性126例，女性154例，年齡22~81歲，平均52.5歲。病史最長32年，最短2天。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎192例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎(包括結(jié)石嵌頓性、化膿性膽囊炎)66例，膽囊息肉22例。既往有上腹部手術(shù)史5例，合并有糖尿病38例，高血壓病76例，慢性支氣管炎10例，心電圖異常38例。術(shù)前均行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腹部B超、心電圖、全胸片等常規(guī)檢查。有10例患者術(shù)前肝功能酶譜輕度升高或膽總管擴(kuò)張(0.9 cm~1.2 cm)，均至上級(jí)醫(yī)院行膽道胰管磁共振造影術(shù)(MRCP)排除膽總管結(jié)石后行LC。對(duì)合并有內(nèi)科疾病的，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診積極治療穩(wěn)定后手術(shù)。

2.手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，建立CO₂氣腹(12~15 mmHg)，患者取頭高足低15°~20°，左側(cè)傾斜15°~20°，選用30°腹腔鏡，采用4孔操作法手術(shù)。先解剖處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈后再電凝分離膽囊床。其中有5例膽囊三角解剖關(guān)系不清采用膽囊逆行切除術(shù)。術(shù)后溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。

結(jié)果

本組280例中轉(zhuǎn)開腹6例，中轉(zhuǎn)開腹率為2.14%，與國內(nèi)報(bào)道的1.2~4.4%相當(dāng)[1，2]。其中3例是膽囊三角解剖關(guān)系不清晰，腔鏡下無法辨明膽囊管及膽囊動(dòng)脈;2例是膽囊動(dòng)脈撕裂出血，腔鏡下無法進(jìn)一步止血; 1例是既往有胃大部切除手術(shù)史，腹腔內(nèi)重度粘連，腔鏡下無法分離。本組全部治愈，無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

自Mouret于1987年完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除以來，經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為經(jīng)典手術(shù)已基本取代了開腹手術(shù)，成為常規(guī)擇期手術(shù)。我院根據(jù)自身實(shí)際情況，2007年引進(jìn)了腹腔鏡膽囊切除這一技術(shù)?，F(xiàn)通過回顧性分析，我們的體會(huì)有如下幾點(diǎn):

1.重視腹腔鏡技術(shù)基本功的訓(xùn)練[3]。腹腔鏡外科手術(shù)的基本操作，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)操作不同，存在著手、眼不易配合的問題。只有通過大量的手術(shù)觀摩、動(dòng)物試驗(yàn)或模擬教學(xué)反復(fù)地實(shí)踐才能掌握，才能逐步積累起自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。本組2例膽囊動(dòng)脈撕裂出血中轉(zhuǎn)開腹患者均與手術(shù)時(shí)盲目操作，基本功不扎實(shí)有關(guān)。

2.手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)循序漸進(jìn)。我院開展腹腔鏡膽囊切除的前60例病例都是慢性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉，膽囊無萎縮及無腹部手術(shù)史，手術(shù)均告成功，這大大提高了術(shù)者的自信心，同時(shí)積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。此后，我院對(duì)LC的手術(shù)適應(yīng)證有所放寬。對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎的患者(病程<48小時(shí)，經(jīng)抗炎治療后腹痛能緩解)或?qū)τ猩细共渴中g(shù)史(良性疾病手術(shù)、病程>2年)的患者嘗試行LC，結(jié)果5例急性結(jié)石性膽囊炎及1例有胃大部切除手術(shù)史的患者中轉(zhuǎn)開腹，其余病例均告成功。這說明隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富、器械設(shè)備的不斷完善，LC的手術(shù)適應(yīng)證正在擴(kuò)大，原來認(rèn)為是手術(shù)禁忌證或相對(duì)禁忌證的一部分患者亦列為手術(shù)適應(yīng)證范圍[4]。

3.腹腔鏡外科手術(shù)病人伴發(fā)病的處理。隨著人們生活條件的改善和飲食結(jié)構(gòu)的改變，人均壽命延長，伴發(fā)心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病等病例增多。若圍手術(shù)期不能很好地加以改善和糾正，會(huì)給患者帶來不必要的麻煩和糾紛，甚至?xí)斐蓸O其嚴(yán)重的后果。我院對(duì)年齡大于60歲的患者均至上級(jí)醫(yī)院行心肺功能檢測(cè)，對(duì)合并有高血壓、糖尿病、心電圖異常的患者，均請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助會(huì)診積極處理，病情改善或糾正后才考慮手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，本組老齡患者無一例有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4.正確對(duì)待中轉(zhuǎn)開腹。不應(yīng)把中轉(zhuǎn)開腹理解為手術(shù)失敗，更不應(yīng)等到出現(xiàn)重要臟器損傷或大出血時(shí)才考慮中轉(zhuǎn)開腹，要隨機(jī)應(yīng)變，把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，避免發(fā)生災(zāi)難性后果，做到真正意義上的微創(chuàng)。但術(shù)前應(yīng)根據(jù)術(shù)者鏡下操作熟練程度，選擇合適的病例，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，降低中轉(zhuǎn)率，同時(shí)應(yīng)向患者及其家屬說明中轉(zhuǎn)的可能性和必要性，并征得理解。

從我院280例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用中，我們已體會(huì)到了該術(shù)式的優(yōu)越性。當(dāng)然，基層醫(yī)院條件有限，但只要根據(jù)自身的實(shí)際情況選擇好手術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)真對(duì)待每例手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是可行和安全的。

參考文獻(xiàn)

[1]劉國禮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽外科雜志，2000，12(1):1-2.

[2]王 慶，秦明放，勾成月，等.萬例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6):488-489.

[3]鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，247-248.

[4]劉國禮.如何發(fā)展我國的腹腔鏡外科[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6(1):1-2.

(收稿日期:2009-09-08 修回日期:2009-10-01)

(編輯:梁明佩)