【關(guān)鍵詞】 三踝骨折;骨折固定術(shù);脫位

文章編號:1003-1383(2009)05-0568-02

中圖分類號:R 683.42 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.030

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，三踝骨折是踝關(guān)節(jié)同時合并有內(nèi)踝、外踝及脛骨遠端后唇(后踝)的骨折，容易造成踝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)并距骨脫位或下脛腓聯(lián)合分離，是一種復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)骨折。治療上多傾向于切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以恢復(fù)并穩(wěn)定踝穴和距骨的解剖關(guān)系。2004年10月～2008年8月，我科共收治三踝骨折合并距骨半脫位患者27例，均行手術(shù)治療，效果滿意。

臨床資料

1.一般資料 本組27例中男20例，女7例;左側(cè)15例，右側(cè)12例;年齡25～54歲。損傷原因:車禍傷9例，墜落傷9例，重物砸傷4例，摔傷5例。其中開放性骨折8例，閉合骨折19例。按LaugeHansen分類法:旋前外旋型(PE)14例，旋前外展型(PA)11例，旋后外旋型(SE)2例，均伴有距骨半脫位。合并下脛腓聯(lián)合分離20例，合并顱腦損傷1例、腎挫傷2例。2例在入院時已有張力性水皰。術(shù)前常規(guī)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，同時本組病人常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT掃描及骨三維重建檢查。

2.手術(shù)方法 閉合骨折患者術(shù)前均行跟骨牽引，視軟組織情況及早手術(shù)(傷后3～14 d)。開放性骨折急診清創(chuàng)縫合，傷后在8 h內(nèi)者清創(chuàng)后即予內(nèi)固定，超過8 h者先予清創(chuàng)縫合并行跟骨牽引，10～14 d后傷口愈合后手術(shù)。采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中使用氣囊止血帶，患者取仰臥位并在患側(cè)臀下墊高使軀干及小腿內(nèi)旋。選用腓骨后外側(cè)入路暴露后踝及外踝骨折塊，在腓側(cè)肌腱和跟骨肌腱之間注意保護腓腸神經(jīng)。接著用脛骨遠端前內(nèi)側(cè)弧形切口暴露內(nèi)踝骨折，沖洗并清除骨折斷端間血腫或肉芽、嵌鈍的骨膜或韌帶、筋膜。先處理后踝骨折，利用骨折周緣作為骨折塊復(fù)位的參照，選用克氏針或尖頭復(fù)位鉗臨時復(fù)位，垂直于骨折面擰入2枚拉力螺釘;接著處理外踝骨折，助手手法牽引復(fù)位，復(fù)位鉗臨時固定，腓骨解剖鋼板或1/3管型鋼板固定骨折端，再常規(guī)檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，合并下脛腓聯(lián)合分離者，用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘于下脛腓聯(lián)合近端2～3 mm自腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)呈傾斜25°～30°、釘頭向近側(cè)斜行穿3層皮質(zhì)置入固定下脛腓聯(lián)合，也可經(jīng)外踝鋼板擰入這枚螺釘;最后處理內(nèi)踝骨折，以2枚松質(zhì)骨螺釘固定。C臂X 線機透視骨折復(fù)位及固定位置滿意后，修補破裂關(guān)節(jié)囊，放置膠管引流，逐層縫合切口各層。

3.術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)中立位膝下石膏或支具外固定制動，術(shù)后抗炎、預(yù)防血栓、對癥治療，48 h內(nèi)拔除引流管后可于床上進行肌肉收縮鍛煉，2周后去除外固定，踝關(guān)節(jié)主動背、跖屈活動行功能練習(xí)。視骨折愈合情況在扶拐幫助下患肢漸進加大負重量。術(shù)后12周取出下脛腓關(guān)節(jié)固定螺釘，待骨折達臨床愈合后完全負重。

結(jié)果

本組27例均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均19.4個月。骨折全部獲骨性愈合，平均愈合時間3～4個月。隨訪時療效評定根據(jù)BairdJackson評分系統(tǒng)進行評定[1]，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、踝關(guān)節(jié)的活動范圍、踝關(guān)節(jié)X線測量等評價指標。本組病例優(yōu)12例，良10例，可3例，差2例，優(yōu)良率81.5%。1例開放性骨折術(shù)后5 d出現(xiàn)感染，經(jīng)局部換藥、反復(fù)沖洗及全身應(yīng)用抗生素2周后切口愈合。術(shù)后均未發(fā)生骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，無下脛腓關(guān)節(jié)固定螺釘斷裂發(fā)生。

討論

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機制及骨折類型也較多樣，三踝骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且多合并韌帶損傷、距骨半脫位，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置以及負重關(guān)節(jié)面的平整光滑，同時也要注意韌帶的修復(fù)和下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定重建。在治療上應(yīng)該對損傷的機制、位移方向、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及韌帶損傷的程度進行綜合的分析，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，選擇合理的治療方案。踝關(guān)節(jié)CT掃描及骨三維重建檢查能更直觀地了解骨折的情況和復(fù)雜程度，有條件的應(yīng)常規(guī)檢查。

Tometta等[2]認為，累及關(guān)節(jié)面的后踝骨折碎片如超過1/4 關(guān)節(jié)面時，應(yīng)行解剖復(fù)位，再以1～2枚加壓螺釘或三葉草鋼板固定，可收到滿意的效果。本組病例三踝骨折合并距骨半脫位，以距骨后脫位較多見，考慮為后踝骨折塊均較大，造成踝穴后方失穩(wěn)，故本組后踝骨折塊復(fù)位后均需內(nèi)固定。本組病例有20例合并下脛腓聯(lián)合分離，占74.1%，按LaugeHansen分類法:旋前外旋型(PE) 14例，旋前外展型(PA) 11例，故臨床上處理這兩種踝關(guān)節(jié)骨折病例時應(yīng)注意合并下脛腓聯(lián)合分離可能。

處理外踝骨折及下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)注意: ①釘擰入時務(wù)必注意維持腓骨長度和腓骨踝關(guān)節(jié)面15°的外傾斜角，同時避免腓骨前移脫離脛骨切跡。②一般固定腓骨雙側(cè)及脛骨外側(cè)3層皮質(zhì)即可，不需4層皮質(zhì)固定，以免完全限制踝關(guān)節(jié)活動，也容易出現(xiàn)斷釘。③旋緊螺釘時須背伸踝關(guān)節(jié)90°甚至過度，以免踝穴過緊。④進釘方向自腓骨后外側(cè)骨面向脛骨前內(nèi)側(cè)方向傾斜斜25°～30°，并向近端斜行10°～15°旋入固定，因為有分力的存在，負重時較平行踝關(guān)節(jié)的橫行螺釘不易折斷[3]。⑤視骨折愈合情況在扶拐幫助下患肢漸進加大負重量。術(shù)后12周取出下脛腓關(guān)節(jié)固定螺釘，待骨折達臨床愈合后完全負重。

總之，三踝骨折合并距骨半脫位采用手術(shù)治療可恢復(fù)并穩(wěn)定踝穴和距骨的解剖關(guān)系，踝關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，并可獲得滿意治療效果。

參考文獻

[1]劉云鵬.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定指標[M].北京:清華大學(xué)出版社，2002，236-237.

[2]Tometta P 3rd，Collinge C，Karges D E.Trimalleolar ankle fracture[J].J Ohop Trauma，2001，15(4):304-306.

[3]費紅良，董根榮，石盛生，等.踝骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位的綜合術(shù)式評價[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(6):155-156.

(收稿日期:2009-09-10 修回日期:2009-09-28)

(編輯:潘明志)