【摘要】 目的 闡述鮑曼不動(dòng)桿菌臨床感染的趨勢(shì)及其耐藥特點(diǎn)，協(xié)助臨床醫(yī)生合理用藥。方法 對(duì)送檢的臨床標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，以ATB微生物分析儀進(jìn)行鑒定，選擇KB紙片擴(kuò)散法作藥敏試驗(yàn)，用WHONET 5.4和SPSS 14.0軟件對(duì)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌分離率為12.74%，最常見(jiàn)于呼吸道標(biāo)本(88.4%)，神經(jīng)外科和重癥ICU病區(qū)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌分別占41.5%、24.4%;鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美洛培南、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為:8.5%、18.4%、28.2%，對(duì)哌拉西林、左氧氟沙星、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟的耐藥率均高于80%，分別為:87.5%、85.5%、82.4%、81.8%、81.6%。此外，檢測(cè)到3株(1.83%)泛耐藥(PDR)鮑曼不動(dòng)桿菌。結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌分離率高，是當(dāng)前醫(yī)院感染的重要條件致病菌，其耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床的高度重視。

【關(guān)鍵詞】 鮑曼不動(dòng)桿菌;醫(yī)院感染;耐藥性

文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0558-03

中圖分類號(hào):R 446.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.025

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見(jiàn)的主要病原菌之一，作為條件致病菌其感染多見(jiàn)于手術(shù)后病人、放療或化療的腫瘤患者以及長(zhǎng)期住院的慢性病患者，這些群體免疫力低下，極易發(fā)生院內(nèi)感染。鮑曼不動(dòng)桿菌常引起呼吸系統(tǒng)感染、菌血癥、腦膜炎、中耳炎、泌尿系統(tǒng)及傷口感染，是嚴(yán)重的醫(yī)院感染病原菌[1~3]。近年來(lái)，由于廣譜抗生素的濫用，該菌的耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，多重耐藥菌株的檢出率不斷增高，給臨床治療帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)[4~6]。

材料和方法

1.標(biāo)本來(lái)源 2008年1月至12月?lián)P州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院就診患者送檢的痰、分泌物、血液、腦脊液等標(biāo)本，共分離164株鮑曼不動(dòng)桿菌，占此期間分離的菌株總數(shù)的12.74%(164/1284)。鮑曼不動(dòng)桿菌在各標(biāo)本的分布見(jiàn)表1。164株鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床分布為:神經(jīng)外科68株，占41.5%，重癥ICU 40株，占24.4%，呼吸內(nèi)科18株，占11.0%，其他為普外科10株，燒傷外科8株，心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科各6株，門(mén)診及其他8株。

2.儀器與試劑 ATB微生物分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)，基礎(chǔ)培養(yǎng)基(干粉，法國(guó)生物梅里埃公司)。藥敏紙片:哌拉西林、阿米卡星、妥布霉素、頭孢他啶、頭孢曲松、左氧氟沙星、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、米諾環(huán)素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。

3.實(shí)驗(yàn)方法 按照《全國(guó)檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程》(第三版)處理標(biāo)本，藥敏試驗(yàn)采用KB紙片擴(kuò)散法，菌株鑒定采用ATB微生物分析儀，以ATCC27853標(biāo)準(zhǔn)菌株做室內(nèi)質(zhì)量控制，依據(jù)CLSI2008標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以WHONET 5.4軟件統(tǒng)計(jì)耐藥率，用SPSS 14.0軟件分析不同病區(qū)的耐藥率差異。

結(jié)果

1.鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率 耐藥率比較高的藥物是哌拉西林、左氧氟沙星、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟，其耐藥率均超過(guò)80%，而對(duì)亞胺培南比較敏感。見(jiàn)表2。

2.不同病區(qū)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率比較 對(duì)12種抗菌藥物的耐藥率分析:外科系統(tǒng)(包括神經(jīng)外科、普外科及燒傷外科)耐藥率顯著高于內(nèi)科系統(tǒng)(包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及腫瘤內(nèi)科等)，P=0.036;重癥ICU與外科系統(tǒng)(或神經(jīng)外科)兩者耐藥率無(wú)顯著差異，P=0.684(或P=0.688);重癥ICU與內(nèi)科系統(tǒng)兩者的耐藥率因方差不齊而無(wú)法比較(F=6.474，P=0.018)。

3.亞胺培南耐藥及泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有14株(8.5%):呼吸內(nèi)科7株(50%)、神經(jīng)外科3株(21.4%)，重癥ICU、心血管外科、普外科及門(mén)診各1株(7.1%)。共檢測(cè)到3株(1.83%)泛耐藥(pan drug resistant，PDR)鮑曼不動(dòng)桿菌，均分離自神經(jīng)外科患者。

討論

鮑曼不動(dòng)桿菌的感染與耐藥已成為一個(gè)世界性難題，該菌常呈多重耐藥(multidrug resistance，MDR)，甚至泛耐藥，且耐藥菌在特定人群中常引起大規(guī)模暴發(fā)流行[3，6，7]，感染患者的死亡率可高達(dá)75%[3]，研究者甚至將鮑曼不動(dòng)桿菌稱為革蘭陰性的“MRSA”。

鮑曼不動(dòng)桿菌是非發(fā)酵型需氧革蘭陰性球桿菌，廣泛分布于土壤和水中，能在不同溫度和pH環(huán)境下生長(zhǎng);此菌也常寄生于人的皮膚、黏膜表面，免疫功能缺陷人群感染后可危及生命，是機(jī)會(huì)感染性細(xì)菌[7]。該菌可通過(guò)手或手套接觸傳播，在醫(yī)院環(huán)境中，各種器具和醫(yī)務(wù)人員手部鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率均很高，醫(yī)務(wù)人員接觸了感染患者或器具表面均可傳播該菌。MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素有廣譜抗生素的使用、機(jī)械通氣、ICU住院天數(shù)、心血管疾病等[1，6]。潛在的心臟病、休克、復(fù)蘇、急性呼吸障礙綜合征、機(jī)械通氣及多臟器功能失調(diào)大于6分是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者死亡的誘發(fā)因素[1]。其感染或定植的部位涉及呼吸道、血液、胸腔、腹腔、泌尿道、外科傷口、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼[7]，感染率較高的臨床科室是神經(jīng)外科、重癥ICU、呼吸內(nèi)科和普外科等。

鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥現(xiàn)象呈逐年上升趨勢(shì)。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥菌株不斷有報(bào)道，甚至出現(xiàn)泛耐藥菌株，它幾乎對(duì)臨床常用的抗菌藥物均耐藥，引起國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的因素主要有:產(chǎn)生水解酶、攜帶耐藥基因、形成生物膜[3，6，8]。對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌能產(chǎn)生金屬β內(nèi)酰胺酶(MBLs)[6]，其產(chǎn)生的MBLs共有4類，即MP、VM、SPM1及GM1。MBLs幾乎能水解除單環(huán)類外的所有β內(nèi)酰胺類抗生素，且β內(nèi)酰胺酶抑制劑(如舒巴坦)不能抑制其水解活性。攜帶不同基因盒的整合子對(duì)相應(yīng)抗生素耐藥，如水解氯霉素、氨基糖苷類的基因。鮑曼不動(dòng)桿菌能形成生物膜，不但促進(jìn)其感染病人，而且與多重耐藥有關(guān)[8]。生物膜可抵抗宿主攻擊或抗生素治療作用，以保護(hù)產(chǎn)膜細(xì)菌的生存和持續(xù)感染。

本研究與其它報(bào)道均支持:①呼吸系統(tǒng)直接與空氣接觸，其保護(hù)屏障常因患者免疫力低下而受損，因此痰液鮑曼不動(dòng)桿菌分離率高;②重癥ICU患者免疫功能普遍較低，且多使用機(jī)械通氣、侵入性治療等，鮑曼不動(dòng)桿菌感染率與耐藥率較高;③亞胺培南與美洛培南對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有較好的抗菌效果。本研究發(fā)現(xiàn):①神經(jīng)外科鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率居第一位，ICU的分離率居第二位，與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異。神經(jīng)外科患者常常傷口嚴(yán)重，特別是影響了神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，使免疫力嚴(yán)重降低，極易受到鮑曼不動(dòng)桿菌的醫(yī)院內(nèi)感染，故此菌的分離率和耐藥率均很高。②哌拉西林、左氧氟沙星和頭孢類等抗生素耐藥率較文獻(xiàn)報(bào)道稍高，說(shuō)明廣譜抗生素在臨床仍廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率呈不斷上升的趨勢(shì)。③外科系統(tǒng)鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率和耐藥率均顯著高于內(nèi)科系統(tǒng)，說(shuō)明傷口不僅增加了該菌的感染機(jī)會(huì)，也延長(zhǎng)了病程，降低了患者免疫功能，從而促進(jìn)了對(duì)該菌發(fā)生耐藥。④亞胺培南耐藥主要發(fā)生在呼吸內(nèi)科與神經(jīng)外科，且神經(jīng)外科更易出現(xiàn)泛耐藥現(xiàn)象。

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(收稿日期：2009-07-16 修回日期：2009-09-04)

(編輯：潘明志)