【摘要】 目的 觀察血液灌流聯(lián)合血液透析對外傷引起的多臟器功能障礙的療效。方法 對30例外傷合并有腎功能損害、肝功能損害患者采用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)治療，觀察臨床治療效果。結果 30例患者治愈率達93.3%，肝功能、腎功能恢復時間縮短。結論 HP+HD對外傷所致多臟器損害有獨特療效。

【關鍵詞】 外傷;多臟器功能損害;血液灌流;血液透析

文章編號:1003-1383(2009)05-0550-03

中圖分類號:R 641文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.020

血液灌流是血液凈化常用方法之一。我院血透室與外科合作，采取常規(guī)方法加HA大孔樹脂血液灌流治療因外傷引起腎損害同時合并有肝功能損害的患者，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 患者均為我院外科近5年來住院的外傷病人，同時合并有急性腎功能衰竭、肝功能損害30例，其中合并有肺部感染20例，肺水腫10例，傷口感染28例，腦水腫16例，中毒性心肌炎5例。男18例，女12例;年齡21~61歲，平均39.2歲;以往均無肝、腎器官功能損害，合并外傷前均無其他部位感染表現(xiàn)。

2.治療方法 所有患者均進行常規(guī)手術、護肝、綜合支持治療。所有患者在出現(xiàn)少尿無尿2小時后行血液灌流串聯(lián)血液透析治療。采用中心靜脈置管方法建立血管通路，選用費森尤斯4008B型血液透析機，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產的一次性HA330Ⅱ樹脂血液灌流器，串聯(lián)于透析器之前。予低分子肝素鈣5000 U抗凝;有傷口出血患者，減少低分子肝素鈣用量，并在治療結束時予等量魚精蛋白中和治療，血流量180~220 ml/min。每次治療時間2~2.5 h，次數(shù)為2~6次不等，在行血液灌流串聯(lián)血液透析后，繼續(xù)行血液透析治療0.5~2 h，至病情恢復。

3.觀察指標 ①比較兩組治療前、治療2次后、6次后患者TBIL、ALT、AST、ALB、血尿毒痰(BUN)、肌酐(Cr)、鉀離子(K₊)、C反應蛋白(CRP)指標的變化。②兩組體溫、心率、呼吸三項指標的變化。

4.統(tǒng)計學分析 各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(-±s)

表示，用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0對兩組數(shù)據(jù)采用t檢驗進行顯著性差異分析，P<0.05為有顯著性差異。

結果

1.臨床癥狀變化 血液灌流治療后患者臨床癥狀均有不同程度的減輕，肝功能改善，體溫下降，心率趨于正常，呼吸平穩(wěn)，病情好轉。

2.灌流治療前后血生化指標變化 ①TBIL、ALT、AST、BUN、K₊、CRP幾項指標治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AB<0.001)。兩者之間的ALB 、Cr無顯著性差異(P_AB>0.05)。②TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、K₊、CRP幾項指標治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異(P_BC<0.001)。兩者之間的ALB無顯著性差異(P_BC>0.05)。③TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、CRP幾項指標治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AC<0.001)。兩者之間的ALB、K₊無顯著性的差異(P_AC>0.05)。見表1。

3.灌流治療前后臨床指標變化 ①體溫、心率、呼吸三項指標治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AB<0.001)。②體溫、呼吸兩項指標治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異(P_AB<0.001)。治療6次后與治療2次后的心率比較均無顯著性的差異(P_BC>0.05)。③體溫、心率、呼吸三項指標治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異(P_AC<0.001)。見表2。

4.不良反應 30例患者中有9例發(fā)生不良反應，占30.00%，其中血壓下降4例，心悸、胸悶2例，3例出現(xiàn)傷口滲血增多，血壓下降者適當減慢血流速度，靜脈推注50%葡萄糖60 ml后均好轉;心悸、胸悶者減慢灌注速度，吸氧等對癥處理;9例不良反應經上述對癥處理后均好轉，順利完成灌流，術后也未發(fā)生不良反應。傷口滲血增多，在局部包扎止血及予魚精蛋白中和后癥狀出血減少、停止。

討論

肝臟是人體最重要的生命活動器官，肝功能障礙勢必導致肝臟合成、代謝、解毒等諸多基本功能喪失，免疫功能下降;白蛋白、凝血因子等嚴重缺乏;有毒代謝物質如氨、膽紅素、膽汁酸、假性神經遞質、中分子物質等大量聚集;氨基酸代謝異常，循環(huán)芳香氨基酸水平升高，支鏈氨基酸下降;水、電解質、酸堿平衡失調;Kupffer細胞數(shù)量減少、功能失調，清除內毒素能力下降;造成內毒素血癥;各種細胞因子含量嚴重偏離正常生理狀態(tài)[1]。因此，應注意監(jiān)測血清ALT、AST、血清膽紅素等變化，當血清總膽紅素>34.2 μmol/L及ALT、AST超過正常值2倍或膽酶分離時應考慮有肝功能障礙[2]。CRP是肝臟合成的一種急性時相蛋白，是體內有急性損傷、細菌感染、炎癥反應的非特異性標志之一，本組患者入院時CRP顯著升高，經治療后明顯下降。提示HP+HD能減輕體內的炎癥反應，減輕全身炎癥反應，在阻斷MODS的發(fā)生有不可替代的作用。

多臟器功能障礙病人多伴體內高分解狀態(tài)，應嚴密觀察尿量、尿色、尿比重、血鉀、血肌酐和尿素氮變化。尿量是監(jiān)測腎功能最簡單和最敏感的指標，24 h尿量<400 ml或每小時尿量<20 ml，且出現(xiàn)血肌酐、尿素氮明顯升高，應引起高度警惕[3]。故合并腎功能衰竭時應盡早施行透析治療。早期透析對水平衡、心肺功能的保護或減輕其損害程度、預防威脅生命并發(fā)癥如高血鉀癥、心衰等，以及充分透析為機體提供穩(wěn)定內環(huán)境和保護細胞正常的生理功能至關重要[4]。血液灌流是通過吸附劑的吸咐作用，清除人體內源性和外源性毒性物質，達到血液凈化的目的。因其直接清除血液中的毒素，故療效確切、迅速，同時血液透析可調節(jié)水電解質及酸堿平衡，二者互補，全面清除代謝廢物、毒物、致病因子以及調節(jié)水電解質的平穩(wěn)，從而達到改善體內環(huán)境的目的[5]。病人外傷時因擠壓出現(xiàn)紅細胞破碎，血紅蛋白阻塞腎小管;失血、感染等多種因素，可引起急性腎功能、肝功能損害，后兩者的恢復對外傷的愈合影響較大。如采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，可有效清除血液中膽紅素、炎癥因子等有害物質，減輕其毒性作用，打破惡性循環(huán)，改善內環(huán)境，盡早恢復肝、腎功能，利于外傷的愈合。本文報道的30例血液灌流術后臨床癥狀均有不同程度改善，血TBIL、ALT、AST、BUN、CR均有明顯下降，但單次治療后，病情出現(xiàn)反復，說明間斷多次血液灌流，往往能取得較滿意的效果。從治療前后臨床指標來看，其他部位感染得以控制，臨床癥狀改善，這些有利于外傷的愈合，為創(chuàng)傷愈合提供良好的內環(huán)境。

MODS患者多存在高分解狀態(tài)，營養(yǎng)支持是重要的治療措施。為了滿足臨床補液包括胃腸外營養(yǎng)(TPM)的需要，臨床需要大量補液。本組患者中治療前均存在高鉀血癥及明顯氮質血癥和肝功能損害，經治療后得到明顯改善。在治療過程中無一例死于急性左心衰，由于維持水電解質酸堿平衡及高分解代謝的糾正為病因治療創(chuàng)造了條件。

參考文獻

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(收稿日期:2009-05-06 修回日期:2009-10-04)

(編輯:潘明志)