【摘要】 目的 比較兩種異位妊娠保守治療方法的臨床療效。方法 將72例未破裂異位妊娠患者，按治療方法不同隨機分為兩組。A組35例，在超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合口服米非司酮100 mg，連服6 d;B組37例，在超聲引導(dǎo)下局部注射無水乙醇聯(lián)合口服米非司酮100 mg，連服6 d。監(jiān)測患者的血絨毛膜促性腺激素(βHCG)水平、臨床癥狀、毒副反應(yīng)，超聲監(jiān)測包塊吸收及腹腔內(nèi)出血等情況，3個月后行輸卵管通暢試驗。結(jié)果 血βHCG轉(zhuǎn)陰時間、附件包塊消失時間、治愈率和術(shù)后輸卵管暢通率比較，A組與B組均具有良好的療效，但兩組比較無顯著性差異(P>0.05);副反應(yīng)發(fā)生率A組明顯高于B組，兩組差異有顯著性(P<0.01)。結(jié)論 兩種保守治療方法均具有簡便、成功率高、創(chuàng)傷小、輸卵管通暢率高等優(yōu)點，但局部注射無水乙醇聯(lián)合口服米非司酮治療未破裂性異位妊娠的副反應(yīng)更少。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠;超聲;甲氨蝶呤;無水乙醇;保守治療

文章編號:1003-1383(2009)05-0547-02

中圖分類號:R 714.22 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.018

近年來異位妊娠的發(fā)生率呈上升的趨勢。隨著血清人絨毛膜促性腺激素(βHCG) 測定敏感性的提高，陰道超聲的廣泛應(yīng)用，早期異位妊娠的診斷更加準確，保守治療已成為發(fā)展趨勢。椐文獻報道[1，2]，通過超聲引導(dǎo)局部注射聯(lián)合全身用藥治療未破裂型異位妊娠的療效好。國外有用MTX直接局部注射與全身用藥聯(lián)合治療異位妊娠，效果優(yōu)于局部用藥[3]。陳仙黔等[4]報道，應(yīng)用彩超導(dǎo)向定位介入無水乙醇治療異位妊娠，穿刺成功率100%，治愈率97.22%。通過聯(lián)合保守治療以減少治療藥物的用量，降低其毒副反應(yīng)，縮短治愈時間，提高治愈率，又能較好地保留育齡婦女生育能力。但在眾多的聯(lián)合保守治療方法中，哪種方法療效更好，值得在臨床推廣，有待于廣大醫(yī)務(wù)工作者的進一步探討。本文對72例未破裂型異位妊娠患者，采用超聲引導(dǎo)下分別局部注射甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合口服米非司酮和局部注射無水乙醇聯(lián)合口服米非司酮兩種方案治療，觀察其療效及副反應(yīng)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.選擇病例標準[1] ①無藥物治療的禁忌證;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③B超證實宮腔內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)異位妊娠包塊最大直徑≤3 cm，均無盆腔積液;④血βHCG<3000 IU/L;⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定，無活動性出血，腹腔內(nèi)出血少于100 ml;⑥術(shù)前常規(guī)檢查白帶(有陰道出血者除外)、血、尿常規(guī)，肝腎功能、凝血功能等無異常。⑦患者同意或要求保守治療。

2.一般資料 2005年1月至2009年1月我院共收治符合上述條件的異位妊娠患者72例，隨機分為兩組。A組35例，在超聲引導(dǎo)下局部注射MTX聯(lián)合口服米非司酮，年齡為19～34歲，平均(26.5±3.2)歲;首次妊娠18例，有宮外孕史10例;有流產(chǎn)史(含人流、藥流、自然流產(chǎn))16例;經(jīng)產(chǎn)婦10例，未產(chǎn)婦25例;包塊直徑(2.6 ±0.6) cm;人絨毛膜促性腺激素(βHCG)750～3000 IU /L，平均(1875±275 ) IU /L;停經(jīng)時間為36～50 d，平均(44.5±2.8)d，有不規(guī)則陰道出血19例，伴有下腹部疼痛11例。B組37例，在超聲引導(dǎo)下局部注射無水乙醇聯(lián)合口服米非司酮，年齡20～35歲，平均(27±2.5 )歲;首次妊娠20例，有宮外孕史9例;有流產(chǎn)史(含人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn))15例;經(jīng)產(chǎn)婦13例，未產(chǎn)婦24例，包塊直徑(2.8±0.5) cm;人絨毛膜促性腺激素(βHCG) 680～3020 IU /L，平均(1850±286) IU /L;停經(jīng)時間為38～52 d，平均(45.0±3.0)d，有不規(guī)則陰道出血18例，伴有下腹部疼痛13例。兩組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

3.方法 兩組均應(yīng)用美國GE730型彩色多普勒超聲診斷儀，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹壁或經(jīng)陰道后穹窿途徑，采用16G雙腔穿刺取卵針穿刺入妊娠包塊，接上負壓裝置，將胚囊液盡量吸出，可見孕囊明顯塌陷，胎心搏動消失或胎心血流信號消失，A組緩慢注入MTX 50 mg (用注射用水稀釋至2 ml)，退出穿刺針;B組根據(jù)孕囊大小，先注射利多卡因1～2 ml，再次抽吸囊液，再從另一管腔注射無水乙醇2～3 ml，停留1～2 min后，吸凈無水乙醇，重復(fù)抽吸注射無水乙醇1次，最后保留適當(dāng)少量的無水乙醇，停留5 min后退針。兩組術(shù)后均聯(lián)合空腹服用米非司酮100 mg，連服6 d，同時適當(dāng)口服抗生素預(yù)防感染， 以防造成盆腔粘連。

4.監(jiān)測指標 兩組患者術(shù)后嚴密觀察腹痛、陰道出血及肛門墜脹感等表現(xiàn)，每天監(jiān)測血壓和脈搏，每3 d監(jiān)測血βHCG，每周監(jiān)測陰道B超，查血常規(guī)、肝腎功，并觀察記錄副反應(yīng)。3個月后行輸卵管通暢試驗。若觀察過程中血βHCG不下降或上升、包塊增大，或腹腔內(nèi)有內(nèi)出血、劇烈腹痛等情況，隨時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

5.療效觀察 治愈:血βHCG轉(zhuǎn)為正常(<5 mIu/ml)，腹痛、陰道流血消失;超聲提示盆腔內(nèi)包塊縮小>50%或消失;失敗:治療半個月內(nèi)出現(xiàn)輸卵管破裂，急性內(nèi)出血行急診手術(shù);出現(xiàn)劇烈腹痛、肛門墜脹感;血βHCG 持續(xù)不降或升高;超聲檢查妊娠包塊不縮小甚至增大者;4項標準出現(xiàn)任何一項均為失敗。

6.統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ²檢驗，P<0.05為有顯著性意義。

結(jié)果

1.兩種方法治療后療效的比較 A組穿刺治療成功33例(94.3%)，治愈30例，治愈率為85.7%;B組穿刺治療成功35例(94.6%)，治愈32例，治愈率為86.5%，兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。血βHCG轉(zhuǎn)陰時間:A組(16.1±4.0)d;B組(15.1±3.9) d;附件包塊消失時間:A組(21.1±5.2)d，B組(21.5±4.0)d，兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。3個月后行輸卵管通水試驗，其中，A組25例輸卵管通暢，B組26例輸卵管通暢，兩組通暢率分別為71.4%、73.0%，兩者差異無顯著性意義(P>0.05)。見表1。

2.兩組間副反應(yīng)情況 A組與B組出現(xiàn)副反應(yīng)發(fā)生率分別為48.5%(16/33)、14.3%(5/35)，兩組比較差異有顯著性(χ²=9.307，P<0. 01 )。見表2。

討論

采用超聲引導(dǎo)局部注射聯(lián)合全身藥物治療是未破裂型異位妊娠的一種保守治療方法。椐文獻報道，其操作簡單、定位準確、成功率高、療效好[5～6]。但在臨床上有眾多的聯(lián)合治療方法，哪種治療方法療效更好，副反應(yīng)又小，有待臨床進一步探討。

本文用超聲引導(dǎo)局部分別注射MTX聯(lián)合口服米非司酮及局部注射無水乙醇聯(lián)合口服米非司酮兩種方法，對未破裂型異位妊娠進行保守治療，并對兩種方法的療效及副反應(yīng)進行比較。兩組的穿刺成功率均高，在臨床操作時，尤其要注意固定好包塊，以免滑動，這樣可以提高穿刺成功率。兩種方法治療后療效的比較，A組與B組的治愈率比較差異無顯著性(P>0.05)。對患者的血βHCG轉(zhuǎn)陰時間及附件包塊消失時間進行比較，兩組也無顯著性差異(P>0.05)。3個月后行輸卵管通水試驗，A組與B組通暢率分別為71.4%、73.0%，兩者差異無顯著性(P>0.05)。從兩組治療后的副反應(yīng)觀察情況中，我們可以看出A組出現(xiàn)的副反應(yīng)發(fā)生率為48.5%，明顯高于B組的14.3%，兩組比較差異有顯著性(P<0.01)。A組部分患者注射MTX后出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔潰瘍，甚至有3例出現(xiàn)白細胞下降，通過對癥處理后癥狀消失。而注射無水乙醇組無上述癥狀。

因此，筆者認為超聲引導(dǎo)下局部注射MTX聯(lián)合口服米非司酮與無水乙醇聯(lián)合口服米非司酮，兩種方法對治療未破裂型異位妊娠均具有定位準確、方法簡便、操作時間短、創(chuàng)傷小、療效高、恢復(fù)快等優(yōu)點，而且可以避免手術(shù)切除，保留輸卵管，特別對要求保留生育能力的患者均是比較理想的治療方法。但MTX聯(lián)合米非司酮治療的副反應(yīng)明顯多于無水乙醇聯(lián)合米非司酮治療，為此我們認為，超聲引導(dǎo)下局部注射無水乙醇聯(lián)合米非司酮治療未破裂型異位妊娠更具有臨床推廣價值。

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(收稿日期:2009-07-11 編輯:潘明志)