【摘要】 目的 探討病理性黃疸心肌損傷的發(fā)生率及其左心收縮功能的變化。方法 對(duì)90例新生兒病理性黃疸進(jìn)行外周血心肌肌鈣蛋白I(cTnI)含量測(cè)定，同時(shí)測(cè)定左心收縮功能:射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(LVFS)、心搏量(SV)、主動(dòng)脈峰值流速(PFVA)，并分析cTnI與左心收縮功能的關(guān)系。以52例新生兒生理性黃疸作為正常對(duì)照組(簡(jiǎn)稱對(duì)照組)。結(jié)果 高膽組患兒cTnI測(cè)定值顯著高于正常對(duì)照組(P<0.01)，重度黃疸患兒左心收縮功能顯著低于正常對(duì)照組(P<0.01)，cTnI與LVEF、LVFS、SV、PFVA呈直線負(fù)相關(guān)。結(jié)論 對(duì)新生兒病理性黃疸進(jìn)行外周血cTnI含量及左心收縮功能檢測(cè)能早期診斷心肌損傷，了解心功能情況，從而可以早期治療，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 病理性黃疸;肌鈣蛋白I;心功能;新生兒

文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0533-02

中圖分類號(hào):R 722.17文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.010

新生兒病理性黃疸對(duì)機(jī)體最嚴(yán)重的影響是血間接膽紅素(IBIL)升高到一定程度可透過血腦屏障，生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起急性膽紅素腦病，慢性和永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害即為核黃疸，嚴(yán)重者可致死亡。除此以外還可引起心、肝、腎等多器官損害。近年來高膽紅素血癥對(duì)心肌損害漸漸引起人們的注意，但目前大多數(shù)研究都是探討心肌酶譜變化的意義，對(duì)心肌肌鈣Ⅰ(cTnI)及心功能的研究較少，為探討新生兒病理性黃疸cTnI及與左心收縮功能的關(guān)系，本文對(duì)90例新生兒病理性黃疸及52例生理性黃疸健康新生兒進(jìn)行cTnI及心功能的檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象 病理性黃疸組(高膽組):90例為我院新生兒科2005年10月至2008年5月收住的病理性黃疸患兒，均為足月胎齡兒，出生體重 (3.34±0.82)kg，胎齡(39.34±0.72)周，日齡(14.34±0.89)天，血清膽紅素220.6～450.8μmol/L，男68例，女 22例， 輕度組48例[IBIL(267.2±40.5)μmol/L]，重度組42例[IBIL(401.6±53.4)μmol/L]。生理性黃疸組(對(duì)照組):52例為同期我科住院觀察的生理性黃疸健康新生兒，為足月胎齡兒，新生兒生理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)暫定為足月兒膽紅素值≤220.6 μmol/L(12.9 mg/L)。兩組患兒均符合我國(guó)2001年兒科學(xué)會(huì)新制定的新生兒黃疸診療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患兒出生體重、胎齡、日齡均無顯著性差異，并排除合并圍產(chǎn)期窒息、嚴(yán)重的感染性疾病及先天性心臟病患兒。

2.方法 ①cTnI檢測(cè):采用化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)儀器是美國(guó)雅培AXSTM化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒由美國(guó)雅培制藥公司提供。②心功能測(cè)量:采用美國(guó)百勝AU4型彩色多普勒二維超聲顯像儀，探頭頻率2.5 Hz，按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法，由專人進(jìn)行進(jìn)行左心收縮功能測(cè)量:采用Teichholz校正公式計(jì)算左室容積(V)，V=[7/(2.4+D)]×D3，;左室射血分?jǐn)?shù)LVEF=(舒張未期V-收縮未期V)/舒張未期V×100%;左室短軸縮短速率LVFS=(LVEDD-LVESD)/LVEDD×100%;心搏量SV=舒張未期V-收縮未期V，主動(dòng)脈峰值流速PFVA。D為左室內(nèi)徑，LVEDD為左室舒張未期內(nèi)徑，LVESD為左室收縮未期內(nèi)徑。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以(-±s)表示，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， cTnI和心功能進(jìn)行相關(guān)分析。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.各組血清cTnI和心功能測(cè)定的比較 ①cTnI:輕度高膽組(t=4.364，P<0.01)及重度高膽組(t=7.503，P<0.01)均顯著高于對(duì)照組，差異有顯著性。②心功能:輕度高膽組與對(duì)照組左心功能相比無顯著性差異:LVEF(t=0.930，P>0.05)，LVFS(t=1.737，P>0.05)，SV(t=0.587，P>0.05)，PFVA(t=1.683，P>0.05);重度高膽組左心功能與對(duì)照組相比有顯著性差異:LVEF(t=6.869，P<0.01)，LVFS(t=15.349，P<0.01)，SV(t=8.461，P<0.01)， PFVA(t=3.535，P<0.01)。見表1。

2.cTnI與左心功能各指標(biāo)間的關(guān)系 cTnI與LVEF均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.43，P<0.05)，與LVFS呈負(fù)相關(guān)(r=-0.53，P<0.05)，與SV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.49，P<0.05)，與PFVA也呈負(fù)相關(guān)(r=-0.45，P<0.05)。

討論

病理性黃疸是新生兒期的常見、多發(fā)病，其最嚴(yán)重的后果是血間接膽紅素升高到一定程度可透過血腦屏障引起核黃疸，導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至死亡，除此之外它還可引起心、肝、腎等多器官損害。既往的一些研究表明[2]，新生兒高膽紅素血癥時(shí)可引起心肌損害，心肌損害與IBIL值呈高度正相關(guān)，IBIL越高心肌損害越明顯，且此種損害是可逆的，我們的研究亦表明，新生兒高膽紅素血癥時(shí)可引起心肌損害，并且隨著黃疸程度的加重，會(huì)出現(xiàn)左心收縮功能不全的表現(xiàn)。

高膽紅素血癥引起心肌細(xì)胞損傷的原因[3，4]:①高膽紅素血癥時(shí)血漿中游離非酯型膽紅素含量可明顯增加，而游離非酯型膽紅素為脂溶性，可與細(xì)胞質(zhì)膜形成磷脂復(fù)合物，從而改變質(zhì)膜的組成和功能，使細(xì)胞質(zhì)膜的一些重要的酶類和Na+K+ATP酶、線粒體電傳遞鏈的有關(guān)酶都可能發(fā)生改變，以致細(xì)胞膜電位、能量代謝和神經(jīng)遞質(zhì)的生成發(fā)生障礙;②血漿中游離非酯型膽紅素可抑制細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成和糖原酵解過程，從而造成細(xì)胞生存的能量不足。

以往認(rèn)為心肌酶是心肌損害的主要指標(biāo)，肌酸激酶同功酶(CKMB)在1994 年威海會(huì)議上被定為診斷心肌炎的主要指標(biāo)。但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)它也存在于大腦和骨骼肌組織中，對(duì)心肌損傷的特異性和敏感性均不高，尤其是對(duì)兒童、新生兒因CKMB 基因亞基表達(dá)占優(yōu)勢(shì)，當(dāng)骨骼肌受損時(shí)原先被抑制的B亞基再次表達(dá)，骨骼肌CKMB濃度增加，所以其對(duì)心肌損傷的診斷價(jià)值遠(yuǎn)低于成人。有資料表明[5]cTnI對(duì)新生兒心肌損傷也有高度的特異性和敏感性，cTnI只存在于心肌細(xì)胞中，以兩種形式存在，小部分以游離形式存在于胞漿中，稱為游離型;大部分以結(jié)構(gòu)蛋白的形式結(jié)合于纖維上，稱為結(jié)合型。當(dāng)心肌細(xì)胞膜完整時(shí)，cTnI不能透過細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，在可逆的心肌細(xì)胞缺血損害時(shí)胞漿中游離的cTnI快速釋放，外周血cTnI在4～6 h內(nèi)升高，其后肌原纖維不斷崩解破壞釋出cTnI，血清cTnI水平18～24 h達(dá)到高峰。cTnI升高持續(xù)可達(dá)10 d，當(dāng)缺血損害變?yōu)椴豢赡鏁r(shí)，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和蛋白水解酶激活導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮裝置的瓦解，同時(shí)從細(xì)胞內(nèi)蛋白池中持續(xù)地釋放cTnI，此為結(jié)合型cTnI，結(jié)合型cTnI釋放使cTnI在血中升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可作為心肌持續(xù)損傷的標(biāo)志。

本研究還顯示隨著cTnI的逐漸升高， LVEF、LVFS、SV、PFVA逐漸下降，且cTnI與LVEF、LVFS、SV、PFVA之間呈明顯負(fù)相關(guān)，證明其左室收縮功能漸下降，提示cTnI升高預(yù)示左室收縮功能障礙。筆者認(rèn)為是高膽紅素血癥時(shí)使心肌肌質(zhì)內(nèi)肌漿網(wǎng)Ca²+ATP酶活性下降，心肌的收縮力下降，心排量減少導(dǎo)致心肌收縮功能障礙。

新生兒高膽紅素血癥時(shí)可引起心肌損害，并且隨著心肌損害的加重，會(huì)出現(xiàn)心臟收縮功能不全的表現(xiàn)，但因臨床上只有小部分較嚴(yán)重的病例出現(xiàn)典型的表現(xiàn)(如異常的心臟體征、心電圖)外，大多數(shù)患兒都無明顯的心臟異常表現(xiàn)，故臨床兒科醫(yī)生要引起足夠的重視，密切觀察病情，完善相關(guān)檢查，特別是進(jìn)行cTnI及心功能檢查，以判斷有無心肌損害及心功能情況，如有心肌損害、心功能異常應(yīng)極早進(jìn)行積極干預(yù)，以提高療效，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2009-09-02 修回日期:2009-09-29)

(編輯:潘明志)