何勃 趙芳 張冬 姚述遠(yuǎn) 余雯曦 王薇娜 魯志兵

患者女性,53歲,因“間斷心悸9天”入院。心悸時(shí)心電圖示寬QRS心動(dòng)過速:心率186次/分,QRS波時(shí)限114 ms,電軸左偏,呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形(圖1A)。竇性心律(簡稱竇律)心電圖示:心率73次/分,PR間期0.11s,QRS波時(shí)限80 ms,電軸正常,胸前導(dǎo)聯(lián)V3～V6可見輕度預(yù)激表現(xiàn)(圖1B)。術(shù)前心臟彩超示主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度返流,三尖瓣中度返流。

電生理檢查:常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈及股靜脈,放置冠狀竇電極(CS)、右室電極(RV)及His束電極(消融電極代替,ABL)并行電生理檢查。竇律時(shí)HV 間期40 ms,CS9-10電極AV 間期94 ms,無明顯預(yù)激。心室S1S2刺激表現(xiàn)為遞減傳導(dǎo),His束附近逆?zhèn)鰽 波最早,S1S2＝400/230 ms到達(dá)心室不應(yīng)期。心室S1S1＝330 ms刺激時(shí)出現(xiàn)室房分離。于CS3-4行 心 房S1S1刺 激 時(shí),AH 間 期、AV 間 期 增 加,HV 間期縮短,體表心電圖出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn),完全預(yù)激時(shí)寬QRS波形態(tài)與臨床心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)形態(tài)一致。心房S1S2＝400/290 ms刺激時(shí)A1H1＝100 ms,H1V1＝50 ms,S1V1＝151 ms,A2H2＝140 ms,H2V2＝30 ms,S2V2＝166 ms,體表心電圖出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn)(圖2)。心房S1S1和S1S2刺激均可誘發(fā)與臨床一致的寬QRS心動(dòng)過速。心動(dòng)過速時(shí)腔內(nèi)圖示VA 呈1∶1傳導(dǎo),RV 電極V 波最提前,H 波晚于體表心電圖QRS波14 ms(圖3)。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心室起搏拖帶PPI－TCL＝65 ms,冠狀竇CS5-6起搏拖帶PPI－TCL＝74 ms。結(jié)合電生理檢查結(jié)果:竇律時(shí)無明顯預(yù)激表現(xiàn),心房刺激頻率增快或S2刺激時(shí)SV 間期延長伴HV 間期縮短,體表心電圖出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn),提示存在前傳遞減旁道,心室刺激時(shí)房室結(jié)逆?zhèn)?旁道無逆?zhèn)鞴δ?心動(dòng)過速時(shí)右室心尖部V 波最早,提示此寬QRS波心動(dòng)過速為經(jīng)右側(cè)Mahaim纖維前傳、經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯哪嫦蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速。

圖2 心動(dòng)過速發(fā)作(A)及心房(CS3-4)刺激(B、C)時(shí)的體表心電圖及腔內(nèi)圖

圖3 心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)腔內(nèi)圖

標(biāo)測和消融:冠狀竇CS3-4以S1S1＝400 ms起搏時(shí),于三尖瓣環(huán)6點(diǎn)附近標(biāo)測到Mahaim 電位(圖4A、B)。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)大頭消融導(dǎo)管同樣于三尖瓣環(huán)6 點(diǎn)附近記錄到Mahaim 電位,且提前體表心電圖QRS波43 ms(圖4C)。心動(dòng)過速時(shí)于該部位放電消融,采用溫控模式,功率55 W,溫度55 ℃,放電5 s心動(dòng)過速終止。心動(dòng)過速終止時(shí)導(dǎo)管無明顯移位,繼續(xù)鞏固放電110 s。消融后行電生理檢查,心房S1S1和S1S2刺激不再出現(xiàn)預(yù)激心電圖表現(xiàn)。觀察30 min,反復(fù)刺激及應(yīng)用異丙腎上腺素均未見旁道前傳和誘發(fā)心動(dòng)過速。術(shù)后隨訪5個(gè)月,心動(dòng)過速未再發(fā)作。

圖4 心房(CS3-4)刺激(A)和心動(dòng)過速(C)時(shí)標(biāo)測到的靶點(diǎn)圖及影像圖(B)

討論 Mahaim 纖維是一種特殊的房室旁道,占房室旁道的比例＜3%。Mahaim 纖維絕大多數(shù)存在于心臟右側(cè),極少數(shù)存在于心臟左側(cè)[1－3]。其心動(dòng)過速特點(diǎn)表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的寬QRS心動(dòng)過速。Mahaim 纖維的電生理特性表現(xiàn)為:竇律下QRS波正常或有輕度心室預(yù)激表現(xiàn);心動(dòng)過速時(shí)電軸左偏或不偏;心房起搏出現(xiàn)完全預(yù)激時(shí)的QRS波形態(tài)與心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)一致;心房程序刺激或遞增刺激時(shí),AH 間期、AV 間期增加,HV 間期縮短或消失;完全預(yù)激或心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)右束支激動(dòng)早于His束,即His束為逆向激動(dòng);心動(dòng)過速時(shí)最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)位于His束或冠狀竇口附近。絕大多數(shù)右側(cè)Mahaim 纖維位于三尖瓣環(huán)游離壁7點(diǎn)至11點(diǎn)之間。本例患者成功消融靶點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)6點(diǎn)附近,較為少見。于三尖瓣環(huán)標(biāo)測到明確的Mahaim 電位是最理想的消融靶點(diǎn),如無法標(biāo)測Mahaim 電位,可選擇三尖瓣環(huán)附近標(biāo)測到心房刺激至體表心電圖△波起始距離最短的部位或最早的心室激動(dòng)部位為消融靶點(diǎn)。射頻消融是安全有效的治療手段。