在不改變醫(yī)院對藥房所有權(quán)的情況下，委托企業(yè)對藥房進行管理的藥房托管模式，被認為是醫(yī)療機構(gòu)為解決老百姓“看病難、看病貴”問題所做的有益探索。作為浙江省首家嘗試藥房托管的公立醫(yī)院，臺州市中醫(yī)院通過一年的試驗，獲得不少體會。

提起看病就醫(yī)難，老百姓和醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部各有各的苦：老百姓苦于醫(yī)患關(guān)系緊張、藥價虛高；而醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部也發(fā)愁“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問題始終無法根治。在這樣的情況下，國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)開始采取措施積極應(yīng)對這些被公認為醫(yī)療系統(tǒng)“頑疾”的難題，逐漸走出了各種形式的新路。

2007年10月，浙江省臺州市中醫(yī)院開始試行藥房托管，成為浙江省首家嘗試藥房托管的公立醫(yī)院。

在目前醫(yī)療體制尚未改革的情況下，盡管藥房托管模式只是醫(yī)療機構(gòu)所做的一種探索，離徹底解決老百姓“看病難、看病貴”問題還有一定距離，但它畢竟向前邁出了可喜的一步。

藥房托管七年探索路

藥房托管，是醫(yī)院委托企業(yè)對醫(yī)院的藥房進行管理的簡稱，指在不改變醫(yī)院對藥房所有權(quán)的情況下，委托企業(yè)對藥房進行管理，即在保持醫(yī)院藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系不變的情況下，將藥房委托給經(jīng)營能力較強、實力雄厚的藥品企業(yè)進行經(jīng)營，托管企業(yè)負責(zé)醫(yī)院藥房全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規(guī)定向醫(yī)院上繳利潤，醫(yī)院不再負責(zé)藥房的日常管理工作，只對其進行監(jiān)督。

臺州市中醫(yī)院院長李秋根說，自2001年開始，全國各地的藥房托管探索大致經(jīng)歷了3個階段，即2001年6月到2003年底的萌芽階段，2003年底到2005年底的部分停滯階段，以及2005年底到現(xiàn)在的全面復(fù)蘇與發(fā)展階段。其中，前兩個階段的探索皆因體制的不完善而夭折。

萌芽期的探索被視為邁出醫(yī)院醫(yī)藥分家的第一步。2001年，國內(nèi)著名醫(yī)藥企業(yè)三九集團采取“藥房所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，藥房所有權(quán)屬于醫(yī)院，藥房人事歸屬權(quán)仍在醫(yī)院，藥房經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)、員工考核及薪金發(fā)放等由企業(yè)負責(zé)，企業(yè)保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的利潤收入”的原則，托管了柳州、揚州等地的7家醫(yī)院藥房，并和廣州、沈陽、大連等地的10余家醫(yī)院簽訂了合作意向書，這在當(dāng)時實屬一種大膽的嘗試，但最終由于醫(yī)院管理體制與人事分配體制改革滯后，第一階段的探索無奈以失敗告終。

三九集團的失敗大大打擊了國內(nèi)藥房托管的信心，因此從2003年底到2005年底，國內(nèi)幾乎沒有形成規(guī)模的藥房托管。為數(shù)不多的一些嘗試，如四川華西醫(yī)科大附院與企業(yè)合作將門診藥房社會化成藥店、武漢萬佳樂醫(yī)藥公司托管了8家社區(qū)醫(yī)院的藥房、上海浦東的通用技術(shù)集團醫(yī)藥控股有限公司與云南彌勒縣醫(yī)院、河南洛陽市中心醫(yī)院等簽署“醫(yī)院藥房托管協(xié)議”等也沒能在理論和體制上形成突破，藥房托管進入創(chuàng)新的停滯狀態(tài)。

南京醫(yī)藥股份有限公司對藥房托管模式的探索，標(biāo)志著國內(nèi)藥房托管全面復(fù)蘇階段的到來。其基本特點是實行“二權(quán)分離”和“三個不變”，即所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)不變、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變。自2005年9月，南京市雨花臺區(qū)政府將區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)分別與南京國盛藥業(yè)有限公司、南京醫(yī)藥股份有限公司、江蘇省醫(yī)藥實業(yè)有限公司簽訂托管協(xié)議開始，直至2008年5月，南京醫(yī)藥股份有限公司托管了該市一、二級醫(yī)院中85%的藥房。

然而這個一直被業(yè)內(nèi)公認為藥房托管成功的典型案例，2008年初還是引起了眾人的驚愕，南京醫(yī)藥股份有限公司表示，其托管工作并不像外界想象中那樣為公司帶來巨大的效益。恰恰相反，其2007年托管的100多家一、二級醫(yī)院藥房，導(dǎo)致公司當(dāng)年虧損1000多萬元。

試改之路并非坦途

2008年8月15日，浙江省臺州市中醫(yī)院召開藥房托管學(xué)術(shù)論壇，共議藥房托管及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革。

作為浙江省首家嘗試藥房托管的公立醫(yī)院，院長李秋根談及醫(yī)院在藥房托管模式探索上的“酸甜苦辣”，感觸頗多。

試行之初，李秋根對改革的效果很有信心：“藥房托管就是讓藥房的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，人事權(quán)與管理權(quán)分離，以減少藥品流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格和醫(yī)院管理成本。醫(yī)院原有的44名藥房職工，人事關(guān)系仍然留在醫(yī)院，但工資福利等由托管公司支付，僅此一項，醫(yī)院一年就可以省下兩三百萬元，用在改善醫(yī)院條件上。”

“另外，”李秋根說道，“藥房托管后，個別醫(yī)生也斷了‘灰色收入’的來源。打個比方，以前醫(yī)院可能要從3家醫(yī)藥公司里進藥，不同廠家的醫(yī)藥代表為了自己的藥賣得多一點，可能會給個別醫(yī)生塞回扣，要他開大處方?，F(xiàn)在由一家醫(yī)藥公司統(tǒng)一采購醫(yī)院需要的1500多種藥品，切斷了醫(yī)藥代表通過醫(yī)生推銷藥品的渠道，也減少了公司運營藥品的成本。同時，對病人來說，用藥將更加便宜、放心?！?/p>

但是，藥房托管的推行勢必涉及某些部門或個人的利益調(diào)整，臺州市中醫(yī)院的改革之路走得并不順坦。李秋根坦言，當(dāng)時的阻力“不是一般大”。

“藥商們私下聯(lián)合，集體不參加我們醫(yī)院的投標(biāo)，連續(xù)導(dǎo)致兩次投標(biāo)‘流產(chǎn)’?！崩钤洪L稱，他們進行了3次投標(biāo)，才和湖州美德勝醫(yī)藥有限公司簽下協(xié)議?？梢蜥t(yī)院有幾百萬的庫存藥物需要新來的醫(yī)藥公司買走，加上藥房托管的前景仍是個未知數(shù)，最終美德勝醫(yī)藥有限公司打了退堂鼓，放棄合約，改由浙江寶瑞藥業(yè)有限公司與醫(yī)院合作。

醫(yī)院需要的藥物有上千種，一家醫(yī)藥公司不可能全部提供，少數(shù)藥品還得向其他供應(yīng)商購買，但進行藥房托管后，其他的供應(yīng)商很有默契地一起拒絕向臺州市中醫(yī)院提供藥品。

“一些醫(yī)藥代表甚至給醫(yī)院的每位中層及骨干醫(yī)生都寄了快件，意圖煽動他們反對藥房托管?！崩钋锔Q，當(dāng)時幾十封快件堆在醫(yī)院的傳達室中。

幸運的是，臺州市中醫(yī)院的藥房托管使醫(yī)院實現(xiàn)了盈利。李秋根稱，藥房托管令醫(yī)院增收了500余萬元?！搬t(yī)院獲益后，給醫(yī)生們多發(fā)獎金，慢慢地，反對的聲音小了很多?！?/p>

藥房托管也給老百姓看病帶來了實惠。據(jù)介紹，實行藥房托管后，臺州市中醫(yī)院的藥品價格下降2%，至2008年6月，每床日人次藥品費用同比下降3.83%。

但李秋根也承認，由于藥房托管只是將藥房的經(jīng)營權(quán)與管理權(quán)交給托管單位，相關(guān)的配套改革措施很難徹底實施，“效果上會打一定折扣的”。

藥房托管仍需改善

在李秋根看來，藥房托管是醫(yī)藥改革道路上的積極探索，這一模式原則上可以實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)藥公司、患者三贏的局面。從萌芽到復(fù)蘇發(fā)展的這些年，藥房托管的模式逐步完善，并且在實踐當(dāng)中，也確實產(chǎn)生了一定的積極成效。

但是需要看到的是，這一模式至今仍有許多方面亟待改進。“雖然南京藥房托管至今尚未實現(xiàn)贏利，但卻在一定程度上緩解了藥價虛高和看病貴的難題。”李秋根認為，南京地方政府對于藥房托管的政策和財政支持尤其值得贊許和肯定，“這也是許多地市無法復(fù)制的”。

實行藥房托管，醫(yī)院與托管方需要一個不斷磨合的過程，并且需要政府在政策上更大的支持。李秋根說：“藥房托管對醫(yī)藥改革來說就是‘拋磚引玉’，需要通過不斷的探索來完善。但出于多方面的原因，這塊‘磚’好像并不那么容易拋出去?！?/p>

李秋根介紹，現(xiàn)在公立醫(yī)院每年得到的財政撥款僅占醫(yī)院全部收入百分比的零頭，為了維持生存，醫(yī)院不得不通過檢查、藥品銷售等環(huán)節(jié)來賺取收入以維持醫(yī)院的運行。想要從根本上改變因歷史原因造成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，使醫(yī)院的存活不再單純依賴于藥品和檢查收入，就需要國家加大對公立醫(yī)院財政撥款和扶持的力度，否則很難保證“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得到有效的控制。

此外，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長于明德認為，僅僅簡單地把醫(yī)院藥房剝離出去托管給醫(yī)藥公司，而政府在制度設(shè)計和政策保障上不做更多更細的考慮，藥房托管這一探索單靠幾家醫(yī)院和醫(yī)藥公司的努力肯定是無法成功的?！澳壳搬t(yī)院收入的50%靠藥品收入，且這個數(shù)字隨著醫(yī)院的發(fā)展與年俱增，藥房托管費也不斷提高。醫(yī)藥公司負擔(dān)不起托管費之日，就可能是藥房托管‘壽終正寢’之時?！蓖瑫r，藥房托管之后，是否會滋生出新的“吃回扣現(xiàn)象”，也亟須警惕。

有專家表示，藥房托管對于醫(yī)藥改革的探索毋庸置疑是積極、有效的，至少它開辟了醫(yī)藥分家的一個門類。然而，限制其發(fā)展的因素實在太多。無論是政策的傾斜、醫(yī)院人員的合理配置、企業(yè)利益和合理用藥的均衡分配，還是老百姓的理解與配合，來自多方面的質(zhì)疑和壓力，令這項原本就涉及多個層面的工作至今仍無法順利地在全國范圍內(nèi)展開。

“就目前來看，將藥房托管建立成為一個長效機制似乎還為時過早，但我們不應(yīng)忽視其在醫(yī)藥改革方面作出的貢獻，以及探索過程中引發(fā)的問題。”浙江省衛(wèi)生廳相關(guān)負責(zé)人表示，相信一旦正視這些存在的問題，并且各部門各司其職盡力解決，醫(yī)療系統(tǒng)的諸多疾病有朝一日定能治愈。

相關(guān)鏈接：對藥房托管的不同意見

贊同者認為：

在目前補償機制不到位的情況下，醫(yī)院缺乏參與醫(yī)藥分開改革的積極性，如果強行分開，將產(chǎn)生很大動蕩。而藥房托管，既不同于以往傳統(tǒng)的醫(yī)院辦藥房的運營模式，也不同于徹底的醫(yī)藥分開，而是近于兩者之間的一種“中間道路”，托管企業(yè)還要給醫(yī)院上繳利潤，使醫(yī)院容易接受這種改革方式。同時，藥房托管減少了中間流通環(huán)節(jié)，利潤空間增大，降低價格變得可能，從長遠來看有助于控制藥價虛高，減輕患者負擔(dān)。

實行藥房托管后，托管者在利益的驅(qū)使下，對藥房的管理將更加科學(xué)、嚴格，損耗明顯下降，藥品周轉(zhuǎn)速度加快，節(jié)省了藥房空間和大筆流動資金，降低了藥房的經(jīng)營和管理成本。

另外，在以前的運營模式下，醫(yī)院必須同多家藥品生產(chǎn)商和批發(fā)商打交道，工作量很大。藥房托管后，醫(yī)院只負責(zé)制定用藥計劃，只需同托管企業(yè)打交道，醫(yī)院管理者負擔(dān)減輕，可將更多精力投入到管理中。

反對者認為：

藥房托管不僅不能切斷醫(yī)生與藥品經(jīng)營者之間的利益關(guān)系，反而會使醫(yī)院放松對醫(yī)生濫開處方行為的約束，企業(yè)可以采取多種手段誘導(dǎo)醫(yī)生多開藥，醫(yī)生在開藥回扣誘惑下更加會開大處方，使不正常的藥品促銷更加猖獗。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”產(chǎn)生的根源是財政補償不足，允許醫(yī)院通過藥品流通辦法補償醫(yī)療服務(wù)中消耗的成本，在很大程度上緩解了政府補償不足的矛盾。如果剝離了醫(yī)院門診部分的藥費收入，部分中小醫(yī)院將無法正常運轉(zhuǎn)。

另外，如果把醫(yī)院藥房劃入商業(yè)系統(tǒng)，由于藥房管理體制和藥房性質(zhì)變更，藥師主要任務(wù)是買賣藥品，提高經(jīng)濟效益，對新藥使用過程中產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病等情況的研究、反饋將減少，長期下去必將影響醫(yī)療質(zhì)量。