新醫(yī)改方案堅(jiān)持醫(yī)改的公益性，強(qiáng)調(diào)增加政府投入，顯示了維護(hù)公平性的努力，但同時也引發(fā)了對加強(qiáng)行政干預(yù)、降低效率的擔(dān)憂

醞釀了兩年之久的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，即俗稱的“新醫(yī)改方案”，終于在10月14日全文公布，并向社會大眾征求意見。

對這份長達(dá)1.3萬余字的文件，社會各界褒貶不一。全國人大常委會副委員長、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任韓啟德認(rèn)為，這“是一個相當(dāng)好的方案”；北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國恩認(rèn)為，它態(tài)度不明確、重點(diǎn)不突出，前后矛盾。不少網(wǎng)民則表示，新醫(yī)改方案寫得有些“不明不白”，難以看懂，難以提出意見。

不同觀點(diǎn)的碰撞，表明各界對于醫(yī)療體制改革的下一步進(jìn)程，尚未能達(dá)成一致。

如何增加政府投入

在中國既往的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，“看病難”“看病貴”的病根之一，被歸結(jié)為政府投入不足。

據(jù)衛(wèi)生部近年有關(guān)數(shù)據(jù)，在衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國政府預(yù)算衛(wèi)生支出，居民個人負(fù)擔(dān)沉重。在衛(wèi)生總費(fèi)用的分配中，亦存在重醫(yī)療而輕預(yù)防、重城市而輕農(nóng)村、重大型醫(yī)院而輕社區(qū)衛(wèi)生的傾向。

因此，新醫(yī)改方案提出，要建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重；政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長幅度。

對于衛(wèi)生費(fèi)用的流向，方案提出，新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

有輿論對新醫(yī)改方案未提出政府投入的硬性約束表示失望。但也有表示理解的聲音，稱中國“地大事多”，與其提出無法完成的指標(biāo)，不如隨機(jī)應(yīng)變。

在新醫(yī)改方案的形成過程中，曾有過政府“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”之爭，即政府投入的主要流向是“直接補(bǔ)助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”，還是“補(bǔ)助社會醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療服務(wù)的買方”。此爭論體現(xiàn)了“政府主導(dǎo)分配資源”和“市場化分配資源”兩種不同思路，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的激烈碰撞，其背后則反映了衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門爭奪財(cái)政資源的訴求。

對此，新醫(yī)改方案最后定調(diào)為“兼顧供給方和需求方”，既要完善政府對公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院政府補(bǔ)助政策，還應(yīng)提供必要的資金支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立和完善。對此，劉國恩表示懷疑，“很多方面其實(shí)是不可能并存的?！?/p>

北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心主任周其仁則認(rèn)為，中國巨量人口流動，外加行政效能不高，所以，醫(yī)療補(bǔ)貼制度一定以簡單為上，以直接補(bǔ)貼需方為優(yōu)。

如何在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下實(shí)現(xiàn)“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的優(yōu)勢互補(bǔ)，還需要新醫(yī)改方案在征求意見之后給出更明確的答案。

吸引社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，深為業(yè)內(nèi)所關(guān)心。在新醫(yī)改方案中，也提出了要“積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”，“鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組”。

不過，一些專家擔(dān)憂，整個新醫(yī)改方案將重點(diǎn)放在公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)上，并提出政府對于醫(yī)藥市場的頗多干預(yù)措施，這將可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的不平等競爭，從而使“鼓勵多元辦醫(yī)”失去意義。

公立醫(yī)院改革兩條路徑

如果說解決籌資問題只是中國醫(yī)改的第一步，那么治理機(jī)制——如何讓投入的資金發(fā)揮最大效用——是重要的第二步。

新醫(yī)改方案把中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系分為四個部分，即“四梁”——公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥物供應(yīng)保障。其中，公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管辦不分、產(chǎn)權(quán)不清，投入缺乏保障，監(jiān)管缺位，激勵機(jī)制扭曲，內(nèi)部管理制度落后，已成為醫(yī)療體制改革中的“短板”，嚴(yán)重制約著另外“三梁”的改革效果，被認(rèn)為是新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)所在。

衛(wèi)生部部長陳竺表示，啟動公立醫(yī)院改革，是最難的部分，但又是必須做的事情。“如果公立醫(yī)院的機(jī)制和體制，不能讓這支隊(duì)伍履行向人民群眾提供公共產(chǎn)品的使命，長此以往將難以為繼。”

恰恰對此關(guān)鍵性問題，新醫(yī)改方案出現(xiàn)了“管辦分離”和“加強(qiáng)行政干預(yù)”這兩種互相矛盾的傾向。

所謂“管辦分離”，方案提出要“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制”。

北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍告訴《財(cái)經(jīng)》記者：“在醫(yī)改方案中，最受醫(yī)務(wù)人員歡迎的，就是‘管辦分離’了?！?/p>

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也認(rèn)為，這是方案中的“亮點(diǎn)”。在法人化“管辦分離”的制度環(huán)境下，醫(yī)院可以獨(dú)立決策，自我管理，參與公平競爭；如果配之以按人頭、按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院自然會在降低醫(yī)療費(fèi)用與提高服務(wù)效率之間尋得平衡。

但是，方案還提出，對有條件的醫(yī)院，開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)；同時，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，要嚴(yán)格核定人員編制；實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法；探索實(shí)行收支兩條線；全部使用基本藥物；實(shí)行藥品零差率銷售——在很多專家看來，這又意味著衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政干預(yù)。

支持“行政干預(yù)”的一方認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)“公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性”，就應(yīng)該“以維護(hù)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)為核心”，因此政府必然要對醫(yī)院嚴(yán)格考核、直接補(bǔ)貼、控制藥物使用。

支持“管辦分離”的一方對此強(qiáng)烈反對。劉國恩認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)是否具有公益性，和它的生產(chǎn)者——醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)沒有必然聯(lián)系。公立醫(yī)院可以提供公益性服務(wù)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣可以：只要通過公共財(cái)政籌資，加大對社會醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，通過醫(yī)保為患者買單，幫助患者獲得服務(wù)，同樣可實(shí)現(xiàn)公益性。

他認(rèn)為，建立全民醫(yī)保，再通過公開有效的市場競爭機(jī)制購買服務(wù)，在提高公益性方面應(yīng)該更加有效和合理。因?yàn)橥ㄟ^“堅(jiān)持以公立醫(yī)院為主”的思路，必然導(dǎo)致通過體制內(nèi)的計(jì)劃預(yù)算手段配置資源，不僅會抑制體制內(nèi)生產(chǎn)積極性的發(fā)揮，也會因?yàn)槿狈侠?、公平的競爭機(jī)會和平臺，不利于調(diào)動非公社會資源的積極性。

政府監(jiān)管能否到位

政府如何履行好監(jiān)管者的職能，關(guān)系著改革的成敗。對此，新醫(yī)改方案有意強(qiáng)化政府部門的監(jiān)管職責(zé)。

一個重要的規(guī)定是實(shí)施屬地化和全行業(yè)管理，即所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。省級人民政府組織編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

同時，方案還規(guī)定，要逐步建立以政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制。其中，政府部分包括健全衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系；加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管；加強(qiáng)對生活飲用水、職業(yè)衛(wèi)生、食品安全等社會公共衛(wèi)生的監(jiān)管；加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管；嚴(yán)格藥品生產(chǎn)、流通、價格、廣告和使用的監(jiān)管；加強(qiáng)政府對藥品價格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價。

方案也同時提出，鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織、個人對政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績效進(jìn)行獨(dú)立評價和監(jiān)督，加強(qiáng)行業(yè)自律。

部分網(wǎng)民表示，上述規(guī)定有利于維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。然而，針對政府的職能是否“越位”，有人提出了不同的觀點(diǎn)。

人力資源和社會保障部社會保障研究所助理研究員董朝暉質(zhì)疑，政府很難制定出合理而詳細(xì)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃?！凹词挂粋€最高明的投資人，帶著最有名的醫(yī)生開醫(yī)院，審批人完全能以‘區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量超標(biāo)’為借口拒絕發(fā)放許可證。”董朝暉擔(dān)心，“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃將成為社會力量辦醫(yī)的一道‘玻璃門’?！?/p>

對于由國家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購，直接配送，統(tǒng)一定價，規(guī)定使用比例的基本藥物制度，亦有人表示反對，認(rèn)為這會導(dǎo)致基本藥品生產(chǎn)和配送的行政壟斷，將嚴(yán)重?fù)p害藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的競爭。沒有競爭約束的行政壟斷所必然產(chǎn)生的低效率和腐敗，最終只會導(dǎo)致藥價的進(jìn)一步抬高和基本藥物的進(jìn)一步短缺。

此外，新醫(yī)改方案提出，非營利性機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價、分級定價、定期調(diào)整；對新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評價制度；在藥品外包裝上標(biāo)示價格；嚴(yán)格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率。

有專家表示，這固然體現(xiàn)了政府要實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的決心，但也同時顯示著政府要強(qiáng)化對于醫(yī)藥價格的干預(yù)，其中存在著扭曲醫(yī)藥服務(wù)價格信息的風(fēng)險(xiǎn)，可能會導(dǎo)致醫(yī)藥服務(wù)供需的進(jìn)一步失衡。

事實(shí)上，改革醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格形成機(jī)制的目的，一方面是要減輕百姓的負(fù)擔(dān)，另一方面也是為讓醫(yī)生憑借自己的醫(yī)術(shù)獲得合理的薪酬，從而斬?cái)嗥渑c“大處方”“大檢查”之間的利益聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。然而，要達(dá)到這一效果，是否應(yīng)由政府出面制定各個環(huán)節(jié)的價格，卻仍有待商榷。

周其仁就曾指出，醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)難以考核。因此，不如在公平開放醫(yī)療市場、允許醫(yī)師自由流動行醫(yī)的基礎(chǔ)上，把形成醫(yī)療服務(wù)價格的任務(wù)交給市場去完成。如此一來，政府更可以集中力量，發(fā)揮好監(jiān)督者的職能。

在新醫(yī)改方案中，公平開放醫(yī)療市場的探索尚嫌不足，關(guān)于醫(yī)生人力資源改革也是點(diǎn)到即止。一位不愿意透露姓名的醫(yī)生表示，看了新醫(yī)改方案，感覺不到什么激動的心情，因?yàn)椤安徽J(rèn)為自己的處境會有什么實(shí)質(zhì)性的變化”。

實(shí)際上，醫(yī)改作為關(guān)系著每一個國民基本權(quán)利的大事，目前社會上對于方案的爭論遠(yuǎn)不止于上述幾點(diǎn)。

針對很多人“看不懂”新醫(yī)改方案的反映，國家發(fā)改委社會司衛(wèi)生處的任偉表示，這是“非常正?！钡默F(xiàn)象，因?yàn)榉桨钢屑扔懈爬ㄐ缘膬?nèi)容，又有專業(yè)性的內(nèi)容，普通百姓確實(shí)不容易看懂。

他表示，隨著醫(yī)改方案的相關(guān)配套文件出臺，這一問題會逐漸得到解決。

獲得民意的認(rèn)同，也是醫(yī)改順利推進(jìn)的必要因素。有識者表示，政府機(jī)構(gòu)不僅應(yīng)在醫(yī)改方案修改過程中傾聽不同的聲音，更應(yīng)在醫(yī)改方案本身加入更多的“民眾監(jiān)督”因素。若不能真正善待民意，政府關(guān)于衛(wèi)生的承諾，必然難以兌現(xiàn)。■

本刊記者李虎軍對此文亦有貢獻(xiàn)