摘 要 目的：應(yīng)用條件Logistic回歸分析方法篩選兒童哮喘發(fā)病可能存在的主要危險因素和保護因素；評估主要危險因素在兒童支氣管哮喘發(fā)病中的作用；估算子代的發(fā)病風(fēng)險，為優(yōu)生網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建提供咨詢數(shù)據(jù)。方法：采用1∶1 配對病例-對照研究設(shè)計，就67項可疑危險因素及有關(guān)情況填寫問卷調(diào)查表，首先用單因素條件Logistic分析方法篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的可疑危險因素， 再用多因素條件Logistic回歸分析，篩選出主要危險因素，并逐步擬合條件Logistic回歸方程，得出各變量的偏回歸系數(shù)和優(yōu)勢比，根據(jù)專業(yè)知識，對模型予以解釋。結(jié)果：通過單因素、多因素條件Logistic回歸，篩選出7個具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素。其中，呈顯著正相關(guān)作用的變量有5個，分別是：嬰幼兒期未補充魚肝油、呼吸道感染史、個人過敏史、家族哮喘史、家庭成員吸煙；呈顯著負(fù)相關(guān)作用的變量有2個：母親學(xué)歷和母乳喂養(yǎng)。結(jié)論：兒童哮喘發(fā)病的主要危險因素有嬰幼兒期未補充魚肝油、呼吸道感染史、個人過敏史、家族哮喘史、家庭成員吸煙?？赡艿谋Ｗo因素有母乳喂養(yǎng)和母親學(xué)歷。從遺傳學(xué)角度分析，男女雙方均有哮喘病史或其他特應(yīng)性疾病史者，應(yīng)盡量避婚配。

關(guān)鍵詞 兒童哮喘 危險因素 1∶1配對病例-對照研究設(shè)計 條件Logistic回歸

中圖分類號：R181.37 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533(2008)08-0373-04

支氣管哮喘又稱哮喘，是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅兒童健康的主要慢性呼吸道疾病之一。我國兒童哮喘患病率10年來上升了64.84%［1］，哮喘已成為嚴(yán)重的公眾健康問題。國內(nèi)外學(xué)者對哮喘的危險因素進行了不同程度的流行病學(xué)研究，但不同致病因素在哮喘發(fā)病中的危險度研究卻較少，而且不同國家和地區(qū)哮喘危險因素的作用程度也不完全一致，這就為兒童哮喘的一級預(yù)防帶來很大困難。本研究在廣泛查閱文獻的基礎(chǔ)上，增加了現(xiàn)代社會生活條件中的可疑危險因素，盡可能全面地將哮喘的流行病學(xué)病因納入研究范疇，采用單因素、多因素條件Logistic回歸方法分析兒童哮喘發(fā)病的可疑危險因素，從中篩選主要危險因素和可能存在的保護因素，計算子代的發(fā)病風(fēng)險，為優(yōu)生網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建提供咨詢數(shù)據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

病例組來源：2005年8月至2007年3月由濰坊市人民醫(yī)院按照統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的年齡不超過14歲的哮喘患兒130例，由具有副主任醫(yī)師及以上職稱的兒科專家最后確認(rèn)入選。兒童哮喘及嬰幼兒哮喘的診斷依據(jù)：參照全國兒科哮喘防治協(xié)作組2003年修訂的《兒童哮喘防治常規(guī)(試行)》［2］。

對照組來源：對照組來自本地區(qū)的健康兒童130例。配對條件是：1)性別相同；2) 年齡相差1歲以內(nèi)；3)經(jīng)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的非呼吸道疾病并剔除嚴(yán)重內(nèi)臟疾病的患兒。

1.2 設(shè)計類型和研究方法

采用1∶1配比的病例對照研究設(shè)計方案，應(yīng)用條件Logistic回歸分析方法，以兒童哮喘為因變量，其余67個危險因素為自變量，對全部的可疑危險因素進行單因素條件Logistic回歸分析，選擇其中有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的變量，進行多因素條件Logistic回歸分析，并逐步擬合條件Logistic回歸方程，選擇變量進入模型的概率為0.05，剔除模型的概率為0.10，得出各變量的偏回歸系數(shù)分析優(yōu)勢比，根據(jù)專業(yè)知識，對模型予以解釋。

2 結(jié)果

2.1 單因素條件Logistic回歸分析

對各變量的賦值進行單因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果見表1。

2.2 多因素條件Logistic逐步回歸分析

在單因素條件Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，選擇P＜0.05的變量作多因素條件Logistic逐步回歸分析。其中，變量X12(受涼、天氣變化)與X11(呼吸道感染史)意義相似；X17(被動吸煙)、X64(母孕期被動吸煙)與X59(家庭成員吸煙)意義相似。為避免自變量之間的共線性對分析結(jié)果造成的不良影響，舍棄變量X12、X17、X64，所以，共18個危險因素變量進行多因素Logistic逐步回歸分析。選用SLE=0.05(slentry為選擇變量進入模型的顯著性水平，簡寫成SLE)和SLS=0.1(slstay為將模型中變量剔除出去的顯著性水平，簡寫成SLS)標(biāo)準(zhǔn)逐步選入和剔除變量，擬合回歸模型，見表2。

條件Logistic回歸方程為：LnOR=－0.800X3－0.927X8+1.247X9+2.938X11+3.398X31+2.628X33+2.670X59模型(表2)中，篩選出的7個具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的變量中，呈顯著正相關(guān)作用的變量有5個，分別是：X9(嬰幼兒期未補充魚肝油，P=0.000 1，OR=3.479，95%CI=1.866~6.487)、X11(呼吸道感染史，P=0.000 1，OR=18.873，95%CI=6.802~52.539)、X31(個人過敏史，P=0.000 1，OR=29.959，95%CI= 9.947~90.239)、X33(家族哮喘史，P=0.000 1，OR=13.853，95%CI=4.013~47.955)、X59(家庭成員吸煙，P=0.000 1，OR=14.456，95%CI=5.299~39.441)，呈顯著負(fù)相關(guān)作用的變量有2個：X3(母親學(xué)歷，P=0.021 8，OR=0.449，95%CI =0.227~0.890)和X8(母乳喂養(yǎng)，P=0.010 8，OR=0.395，95%CI=0.193~0.812)。

2.3 變量之間相對重要性分析

Logistic回歸模型中的偏回歸系數(shù)的參數(shù)估計值，不能直接用來表示因素對事件發(fā)生的重要性，為橫向比較各危險因素對事件發(fā)生的相對重要性，可以用各變量的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)；也可以用偏回歸系數(shù)除以標(biāo)準(zhǔn)誤，得到Z值，用Z值來反映各研究因素對因變量(Y值)的相對重要性，見表3。

各促進因素的Z值，X31(Z=6.043 6)﹥X11(Z=5.636 2)﹥X59(Z=5.216 3)﹥X33(Z=4.155 9)﹥X9(Z=3.921 6)，表明在這5個因素中，以個人過敏史對兒童支氣管哮喘發(fā)病的相對影響最大，呼吸道感染史、家庭成員吸煙、家族哮喘史、嬰幼兒期未補充魚肝油作用依次減弱。而母親學(xué)歷和母乳喂養(yǎng)是兒童支氣管哮喘發(fā)病的保護因素。

3 討論

3.1 兒童出現(xiàn)哮喘的危險因素分析

3.1.1 呼吸道感染與兒童哮喘

本次研究顯示，呼吸道感染是引起小兒支氣管哮喘的主要危險因素(OR=18.873，95%CI=6.802~52.539)。Teichtahl等對住院的哮喘發(fā)作患者進行了12個月的研究，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作與近期呼吸道感染有關(guān)者占37%，其中病毒感染占79%。國外的一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，80%的學(xué)齡兒童的哮喘急性發(fā)作以及40%的成人哮喘急性發(fā)作與病毒性上呼吸道感染有關(guān)［3］。 Bont L等 ［4］報道：通過病毒的分離鑒定和病毒抗體的血清學(xué)鑒定，表明10歲以下的兒童哮喘發(fā)作與呼吸道病毒感染的相關(guān)性較成人更為明顯，尤其5歲以下的小兒呼吸道病毒感染是哮喘發(fā)作的主要病因。在2000年全國兒童哮喘流調(diào)中發(fā)現(xiàn)呼吸道感染是主要的發(fā)病誘因，占94.6%［1］。本次調(diào)查結(jié)果顯示：91.54%的哮喘患兒可因呼吸道感染誘發(fā)哮喘發(fā)作，與2000年調(diào)查結(jié)果基本一致，說明本地區(qū)小兒哮喘的主要誘發(fā)因素為呼吸道感染。雷虹［5］、Khetsuriani N 等［6］研究結(jié)果均顯示：誘發(fā)哮喘的病毒在嬰幼兒時期主要是呼吸道合胞病毒(RSV)和副流感病毒，說明哮喘與呼吸道感染特別是呼吸道病毒感染因素密切相關(guān)［7］。

近來的研究資料表明［8，9］，肺炎支原體(Mp)、肺炎衣原體(Cp)感染在哮喘的發(fā)作中起重要作用，被認(rèn)為是與哮喘急性發(fā)作或長期難以緩解以及哮喘有關(guān)的病原體。呼吸道感染與小兒哮喘的炎癥在本質(zhì)上迥然，但兩者關(guān)系密切。呼吸道感染導(dǎo)致氣道高反應(yīng)(AHR)、誘發(fā)機體產(chǎn)生特異性IgE、增加哮喘患兒對變應(yīng)原的遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的發(fā)生率、增強膽堿能神經(jīng)功能、降低腎上腺素能受體功能，使神經(jīng)受體失衡。

3.1.2 個人過敏史、家族哮喘史與兒童哮喘

個人過敏史是指曾經(jīng)患過包括嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、脂溢性皮炎、食物過敏、花粉過敏、過敏性皮疹、藥物過敏、眼炎、其它物質(zhì)過敏等過敏性疾病中的一種或多種。特異質(zhì)是指有遺傳傾向的過敏體質(zhì)。兒童的特異質(zhì)往往是從雙親或父系或母系遺傳而得，因此與遺傳、過敏密切相關(guān)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，哮喘患兒中有嬰幼兒濕疹者占71.54%，蕁麻疹占49.23%，過敏性鼻炎占36.15%，藥物過敏占16.15%，食物過敏占9.23%，與哮喘患兒個人過敏史的文獻統(tǒng)計結(jié)果相接近［1］。79.23%患兒的一、二級親屬有哮喘或其他過敏性疾病史，其中一級親屬中有相應(yīng)病史者47例(36.15%)，二級親屬中有相應(yīng)病史者56例(43.08%)。多因素條件Logistic回歸統(tǒng)計結(jié)果表明，個人過敏史是兒童哮喘的首要危險因素(OR=29.959， 95%CI=9.947~90.239)，家族哮喘史(OR=13.853，95%CI=4.013~47.955)為兒童哮喘的主要危險因素。而2000年6-10月，中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查結(jié)果顯示，有近1/3的哮喘患兒有家庭哮喘或其他過敏史［1］。以上資料進一步說明，本地區(qū)小兒哮喘與過敏、遺傳因素關(guān)系密切。

3.1.3 家庭成員吸煙與兒童哮喘

動物實驗結(jié)果提示，無論是出生前、出生后接觸(吸入)煙霧均會促進氣道高反應(yīng)性的發(fā)生［10］。Cook［11］報道，父母吸煙增加兒童哮喘的危險性，OR=1.21(1.10~1.34)，由于孕婦的被動吸煙，家庭中對于孩子出生后影響的危險主要來自父親。母親在懷孕期間吸煙，或者吸煙的父母與孩子生活在同一居室內(nèi)，其子女發(fā)生嚴(yán)重呼吸道感染的危險性倍增，而這種感染的本身就是以后發(fā)生哮喘的危險因素［12］。本研究調(diào)查了兒童被動吸煙、家庭成員吸煙、母孕期吸煙的情況，結(jié)果表明，這三種情況與兒童的哮喘均有關(guān)，并且家庭成員吸煙的OR值為14.456，95%CI=5.299~39.441，說明孕婦及兒童暴露于香煙煙霧，都會增加兒童哮喘的危險性。所以在預(yù)防兒童哮喘方面，向父母宣傳被動吸煙對哮喘兒童的危害，爭取家庭合作，控制被動吸煙顯得非常必要。

3.1.4 嬰幼兒期未補充魚肝油、鈣劑與兒童哮喘

嬰幼兒期補充魚肝油、鈣劑是否能降低小兒喘息及哮喘的發(fā)生率尚存在爭議，缺乏相關(guān)深入研究，且其對兒童的影響一直被低估。其中，Milner JD等［13］研究認(rèn)為：黑人嬰幼兒哮喘的危險因素與出生后6個月內(nèi)是否補充復(fù)合維生素有關(guān)，OR值為1.27，早期補充維生素也與人工喂養(yǎng)嬰兒的食物過敏有關(guān)，3歲時補充維生素會增加母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)兒童食物過敏的風(fēng)險，但不增加哮喘的風(fēng)險。本次調(diào)查顯示：嬰幼兒期未補充魚肝油、鈣劑是兒童哮喘的一個危險因素(P=0.000 1，OR=3.479，95%CI=1.866~6.487)，但與兒童哮喘的發(fā)病是否存在強度關(guān)聯(lián)尚需進一步研究證實。

3.1.5 母乳喂養(yǎng)與兒童哮喘

本次研究顯示，母乳喂養(yǎng)成為兒童哮喘的重要保護因素，這與Kull、文昭明等的研究結(jié)果相一致。究其原因，與母乳含有豐富的分泌型免疫球蛋白A(SIgA)、黏膜生長因子、蛋白分解酶等成分減少呼吸道感染，抵御、破壞外界抗原有關(guān)，而牛乳中含有異體蛋白，能增加其發(fā)生過敏反應(yīng)的機會，使兒童哮喘的危險性增加。

3.1.6 母親學(xué)歷與兒童哮喘

母親與孩子關(guān)系最密切，母親接受教育的程度及行為與兒童患哮喘有著很重要的關(guān)系。本次研究發(fā)現(xiàn)，母親學(xué)歷是兒童哮喘的一個保護因素(P=0.021 8， OR=0.449，95%CI=0.227~0.890)，隨著母親學(xué)歷的增高，兒童哮喘發(fā)病的相對風(fēng)險降低，以往的資料中亦有類似報道。羅茂紅等［14］在研究心身因素與兒童哮喘的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，父母對兒童采取民主的態(tài)度，母親文化水平高是兒童哮喘的保護因素，父母溺愛和過于保護，使孩子更加依賴父母，適應(yīng)外界環(huán)境能力差，易與外界發(fā)生心理沖突，促使兒童情緒不穩(wěn)定。因此，應(yīng)該提倡家庭正確的教育方式，對于兒童健康心理狀態(tài)的形成、社會化能力的提高和預(yù)防心理因素誘發(fā)哮喘發(fā)作有著重要的指導(dǎo)意義。

3.2 支氣管哮喘子代風(fēng)險評估

支氣管哮喘是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳疾病，遺傳度為70%～ 80%。對于有哮喘家族史的家庭，哮喘子代的發(fā)病風(fēng)險是人們關(guān)心的一個問題，結(jié)合本調(diào)查資料，參考多基因遺傳病再發(fā)風(fēng)險計算公式，可為有哮喘家族史者提供遺傳咨詢。

應(yīng)用舉例：1)夫婦雙方有一人患支氣管哮喘，祖父母及外祖父母中有1人患支氣管哮喘，該對夫婦生育第一胎的發(fā)病風(fēng)險查表知得約為4.77%；如果該對夫婦已生育了1個哮喘患兒，則第二胎的復(fù)發(fā)風(fēng)險為12.37%；2)夫婦雙方均患支氣管哮喘，祖父母及外祖父母中有1人患支氣管哮喘，該對夫婦生育第一胎的發(fā)病風(fēng)險查表得知約為32.12%；如果該對夫婦已生育了1個哮喘患兒，則第二胎的復(fù)發(fā)風(fēng)險為37.93%；3)夫婦雙方均不患支氣管哮喘，祖父母及外祖父母中有1人患支氣管哮喘，叔、伯、姑、舅、姨中有2人患支氣管哮喘，該對夫婦生育第一胎的發(fā)病風(fēng)險查表得知約為0.94%+2.66%=3.60%；如果該對夫婦已生育了1個哮喘患兒，則第二胎的復(fù)發(fā)風(fēng)險為5.69%+2.66%=8.35%。

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(收稿日期：2008-05-14)