Ⅱ型糖尿病是一種以血糖水平升高為特征的獲得性綜合征，其發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)因子主要包括久坐生活方式、飲食結(jié)構(gòu)變化和遺傳學(xué)因素等。Ⅱ型糖尿病屬世界性流行病，在肥胖人群中的發(fā)病率最高且多表現(xiàn)為初期進(jìn)行性的胰島素抗性發(fā)展和隨后的胰島β細(xì)胞逐漸衰竭兩個(gè)階段。全球估計(jì)現(xiàn)有2.46億（其中美國(guó)2 080萬(wàn)人）Ⅱ型糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2030年將增至3.66億人。

1 口服降血糖藥物

Ⅱ型糖尿病治療一般均自口服降血糖藥物開(kāi)始，而其關(guān)鍵治療目標(biāo)是將能反映患者前3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平的糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）值降至7%以下。

雙胍類藥物甲福明（metformin）和各種磺酰脲類藥物為目前廣泛應(yīng)用的兩類口服抗糖尿病藥物，單用均具強(qiáng)力降血糖效力（減少HbA1c值約1.5%）。其中甲福明是一可抑制糖異生的安全且可良好耐受的藥物，但會(huì)致小部分患者發(fā)生乳酸中毒且禁忌用于已呈腎衰竭并發(fā)癥的Ⅱ型糖尿病人群?；酋ｋ孱愃幬锖透窳心晤愃幬锞茉鰪?qiáng)β細(xì)胞生產(chǎn)胰島素的敏感性，但均存在可引致患者體重增加這一對(duì)肥胖個(gè)體尤顯重要的問(wèn)題?；酋ｋ孱愃幬锷袝?huì)引致低血糖癥，而格列奈類藥物因療效有限，原則上應(yīng)僅用于降低餐后血糖峰。餐后血糖峰也能采用α-葡糖苷酶抑制劑予以控制，但此類藥物胃腸道不適較為常見(jiàn)。

噻唑烷二酮類藥物屬γ-過(guò)氧物酶體增殖物激活受體激動(dòng)劑，能夠經(jīng)由促使脂肪細(xì)胞分化和改善胰島素敏感性而最終呈現(xiàn)降血糖效應(yīng)。噻唑烷二酮類藥物單用可致HbA1c值減少0.5%～1.5%，但其現(xiàn)已上市的兩個(gè)藥物即羅格列酮（rosiglitazone/Avandia）和吡格列酮（pioglitazone/Actos）仍有致患者水腫和體重增加的副反應(yīng)。γ-過(guò)氧物酶體增殖物激活受體的激活亦可引致循環(huán)容量提高，誘發(fā)心臟衰竭，所以羅格列酮和吡格列酮均被禁忌用于充血性心力衰竭人群。噻唑烷二酮類藥物，尤其是羅格列酮尚可能存在提高心血管缺血癥如心臟病發(fā)作等風(fēng)險(xiǎn)，為此，美國(guó)FDA經(jīng)評(píng)價(jià)此類藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)后作出了須在標(biāo)簽中增加相應(yīng)警告內(nèi)容的決定。

2 腸促胰島素類新藥

腸促胰島素是一類能在攝食營(yíng)養(yǎng)物后刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌和促使產(chǎn)生飽食感的肽激素。不過(guò)，胰高血糖素樣肽-1等天然腸促胰島素因會(huì)為二肽基肽酶-4迅速降解而不宜實(shí)際應(yīng)用，故人們開(kāi)始致力開(kāi)發(fā)耐降解的胰高血糖素樣肽-1類似物和選擇性二肽基肽酶-4抑制劑來(lái)治療高血糖癥。

2005年4月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第一個(gè)胰高血糖素樣肽-1類似物即Amylin和Eli Lilly兩公司的依西那肽（exenatide/Byetta）。后者單藥治療不僅可使HbA1c值減少近1%，且還具適度持續(xù)性的減重效應(yīng)，并有致低血糖癥發(fā)生率頗低的重要特性。依西那肽的常見(jiàn)副反應(yīng)僅為惡心和嘔吐，但因半衰期短，所以需每日2次注射用藥。為有效克服這一缺點(diǎn)，Amylin和Eli Lilly兩公司在依西那肽獲準(zhǔn)上市前便已著手研究該藥的長(zhǎng)效制劑。目前，依西那肽的一個(gè)一周1次注射用長(zhǎng)效制劑Byetta LAR正在進(jìn)行與依西那肽常釋制劑的一對(duì)一Ⅲ期比較試驗(yàn)，近期可獲研究結(jié)果。然而先前已有數(shù)據(jù)提示，Byetta LAR能夠提供一致和長(zhǎng)期的藥物暴露，由此改善依西那肽常釋制劑的療效和安全性。利格魯肽（liraglutide）是一?；雀哐撬貥与?1類似物，需一日1次用藥，現(xiàn)正由Novo Nordisk公司進(jìn)行Ⅲ期研究。

與注射用胰高血糖素樣肽-1類似物比較，小分子的二肽基肽酶-4抑制劑的一大益處就是可以口服，其中Merck公司開(kāi)發(fā)的西格列汀（sitagliptin/Januvia）已于2006年10月獲得FDA批準(zhǔn)而成為進(jìn)入市場(chǎng)的第一個(gè)此類新型藥物。西格列汀一日1次口服用藥，其單藥治療減少HbA1c值的效力與胰高血糖素樣肽-1類似物相當(dāng)，且致低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)亦低，但對(duì)患者體重沒(méi)有影響（中性）。西格列汀迄今在臨床試驗(yàn)中觀察到的副反應(yīng)輕微，但鑒于二肽基肽酶-4在淋巴細(xì)胞中的作用，故也存在影響免疫功能的可能。盡管目前尚未見(jiàn)西格列汀有該類不良反應(yīng)，在靈長(zhǎng)目動(dòng)物中對(duì)其它二肽基肽酶-4抑制劑如Novartis公司的維格列汀（vildagliptin/Galvus）等的高劑量研究時(shí)卻已發(fā)現(xiàn)皮膚壞死現(xiàn)象。維格列汀已于2007年9月獲得歐盟委員會(huì)批準(zhǔn)，但在美還需依據(jù)FDA要求在腎損害的Ⅱ型糖尿病人群中完成一項(xiàng)較高藥物水平是否會(huì)致使皮膚毒性發(fā)生的附加試驗(yàn)之后方能最終獲準(zhǔn)上市。另外，二肽基肽酶-4抑制劑沙格列?。╯axagliptin）和阿格列汀（alogliptin）亦已進(jìn)入Ⅲ期試驗(yàn)階段。不過(guò)，至今也未宣布完成在腎損害患者中的相關(guān)研究。

3 正在開(kāi)發(fā)中的其它新型抗糖尿病藥物

在美國(guó)，2006年處在開(kāi)發(fā)中的糖尿病治療藥物有394個(gè)（2005年為344個(gè)），由此使之成為繼抗腫瘤藥物后的第二大研究與開(kāi)發(fā)領(lǐng)域。如此巨額投入和巨大熱情實(shí)質(zhì)上并不令人驚奇，因?yàn)槿虻蘑蛐吞悄虿×餍新嗜栽诔掷m(xù)升高，而現(xiàn)有藥物、即使是合并療法的作用也還有限。譬如，美國(guó)約有36%的Ⅱ型糖尿病患者雖在接受藥物治療，但他們的HbA1c值依然不能達(dá)到推薦目標(biāo)水平?，F(xiàn)有抗糖尿病藥物尚有療效會(huì)隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減弱及副反應(yīng)致依從性差等缺陷。

所以，除上述胰高血糖素樣肽-1類似物和二肽基肽酶-4抑制劑外，抗糖尿病藥物中還包括靶向鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2、11β-羥基甾體脫氫酶-1、糖蛋白耦合受體和葡糖激酶等的化合物。其中達(dá)格列嗪（dapagliflozin）作為一個(gè)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2通道阻滯劑，正處于Ⅲ期試驗(yàn)階段。另外，盡管開(kāi)發(fā)α和γ-過(guò)氧物酶體增殖物激活受體雙重激動(dòng)劑失敗，但有關(guān)過(guò)氧物酶體增殖物激活受體靶向藥物的研究仍受到關(guān)注和重視，包括有關(guān)制藥公司目前正在開(kāi)發(fā)既保留完全激動(dòng)劑樣強(qiáng)力的降血糖效力，同時(shí)又無(wú)缺陷的γ-過(guò)氧物酶體增殖物激活受體部分激動(dòng)劑及可能對(duì)致動(dòng)脈粥樣硬化性脂質(zhì)呈現(xiàn)有益效應(yīng)的α和γ-過(guò)氧物酶體增殖物激活受體選擇性調(diào)節(jié)劑等。值得指出的是，開(kāi)發(fā)中的糖尿病治療藥物尚有不少同時(shí)以改善血糖控制及治療高血糖癥相關(guān)微血管和大血管并發(fā)癥為目標(biāo)的物質(zhì)和（或）復(fù)合制劑。

4 美國(guó)降血糖藥物市場(chǎng)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

美國(guó)糖尿病治療藥物2006年市場(chǎng)總值達(dá)112億美元，而2005年時(shí)為96億美元。在美國(guó)，甲福明、磺酰脲類藥物和噻唑烷二酮類藥物是最常處方的非胰島素類抗糖尿病藥物類別，合計(jì)占美國(guó)全部降血糖藥物處方量的96%。不過(guò)，由于甲福明和磺酰脲類藥物已無(wú)專利保護(hù)，所以在銷售額上，噻唑烷二酮類藥物2006年占了美國(guó)非胰島素類糖尿病治療藥物市場(chǎng)額的近75%。

但進(jìn)入2007年后，某些因素很可能會(huì)改變美國(guó)非胰島素類抗糖尿病藥物的市場(chǎng)格局。其中首先是安全性考慮已開(kāi)始對(duì)羅格列酮的銷售產(chǎn)生負(fù)面影響，吡格列酮市場(chǎng)雖在最近仍有增長(zhǎng)，但目前該類藥物的長(zhǎng)期前景已出現(xiàn)了不確定性因素。依西那肽自上市后銷勢(shì)強(qiáng)勁，其第一個(gè)全年即2006年的世界銷售額就已達(dá)到4.30億美元。但依西那肽現(xiàn)正受到西格列汀這第一個(gè)入市二肽基肽酶-4抑制劑的競(jìng)爭(zhēng)，后者具有口服用藥優(yōu)勢(shì)，卻沒(méi)有胰高血糖素樣肽-1類似物樣的減重效應(yīng)。隨著依西那肽周效制劑Byetta LAR的Ⅲ期試驗(yàn)數(shù)據(jù)即將公布及沙格列汀可能于2008年早期提出新藥申請(qǐng)，美國(guó)非胰島素類降血糖藥物市場(chǎng)在未來(lái)數(shù)年內(nèi)發(fā)生更大變化應(yīng)已可予確定。

(馬培奇 編譯）

(收稿日期：2008-04-01)