摘要：為構(gòu)建和諧社會(huì)，切實(shí)解決群眾“看病難，看病貴”問題，國(guó)家進(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的步伐。新的醫(yī)改方案也正在醞釀當(dāng)中，并將其納入2008年政府工作重心之一。在嚴(yán)峻的市場(chǎng)挑戰(zhàn)下，醫(yī)院應(yīng)從加強(qiáng)成本管理為著眼點(diǎn)，建立全面預(yù)算和責(zé)任會(huì)計(jì)體系，完善成本核算和成本績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行全方位、全過程成本控制，走“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的內(nèi)涵發(fā)展型道路，是醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求生存、謀發(fā)展的唯一出路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 成本管理 控制

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌步伐的加快：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革勢(shì)在必行，而作為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)重要組成部分的醫(yī)院，應(yīng)如何主動(dòng)順應(yīng)時(shí)代的要求，迎接新挑戰(zhàn)，鑄造新優(yōu)勢(shì)，切實(shí)解決目前普遍面臨的財(cái)政補(bǔ)助不足和收支結(jié)余萎縮的兩大困境，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理之路路在何方?近年來，成本管理工作在醫(yī)院管理中的重要性日益彰顯，它是降低醫(yī)院成本的有效途徑，是提高醫(yī)院科學(xué)管理水平的有力手段，特別是在醫(yī)院市場(chǎng)化程度不斷深化的新時(shí)期，抓好成本管理工作是醫(yī)院增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)能力，提高效率和謀求發(fā)展的出路，理應(yīng)成為廣大醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理者工作的重中之重。本文分析成本管理在醫(yī)院中的應(yīng)用及存在問題，探討相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，供同行討論。

一、醫(yī)院成本管理概述

早在2005年，國(guó)家衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”為契機(jī)，圍繞構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，制定和推出《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》，指南要求醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理和內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院管理水平和自身的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，其中明確提出醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管理。醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)耗費(fèi)的總和，成本管理是以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎(chǔ)而進(jìn)行的管理活動(dòng)，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，主要包括七方面的內(nèi)容：

1、成本預(yù)測(cè)根據(jù)醫(yī)院前期的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)情況和成本水平，按照醫(yī)院當(dāng)前的規(guī)模和任務(wù)，以及應(yīng)采取的技術(shù)經(jīng)濟(jì)措施等，采取一定的方法，對(duì)一定時(shí)期的成本水平及其變動(dòng)趨勢(shì)作出科學(xué)的估計(jì)。

2、成本決策根據(jù)成本預(yù)測(cè)的結(jié)果和其他相關(guān)的資料，在多個(gè)備選成本方案中選擇最優(yōu)方案，確定目標(biāo)成本。

3、成本計(jì)劃以貨幣形式，綜合反映醫(yī)院為完成各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)所需的醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)用預(yù)算。它包括規(guī)劃當(dāng)期醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本水平；計(jì)劃在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可比成本的降低程度；以及保證完成計(jì)劃所必須的主要措施。

4、成本控制通過運(yùn)用一系列的方法和手段，對(duì)成本的實(shí)際發(fā)生進(jìn)行調(diào)控，以保證醫(yī)療活動(dòng)的開展達(dá)到一個(gè)良好的成本效益關(guān)系。

5、成本核算把發(fā)生的實(shí)際成本按照一定的原則進(jìn)行成本歸集，目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果。醫(yī)院具體虧多少，虧在哪里，這些問題都需要通過醫(yī)療成本核算來回答，可見成本核算是進(jìn)行成本分析和成本控制的基礎(chǔ)，

6、成本分析根據(jù)實(shí)際成本資料和其他相關(guān)資料。對(duì)實(shí)際發(fā)生的成本水平的高低及其產(chǎn)生原因的分析，從而進(jìn)一步提出有效措施，以改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，達(dá)到不斷降低醫(yī)療成本的目的。

7、成本評(píng)價(jià)對(duì)成本計(jì)劃的執(zhí)行效果及成本責(zé)任者工作責(zé)任履行情況的考核評(píng)判。

可見，在醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，伴隨成本的形成過程，醫(yī)院內(nèi)部所有階段和各個(gè)環(huán)節(jié)，都要實(shí)行成本管理，只有通過有效的事前控制(成本預(yù)測(cè)、決策、計(jì)劃)、事中控制(成本控制)、事后控制(成本核算、分析、評(píng)價(jià))，才能使醫(yī)療耗費(fèi)得到有效節(jié)約，從而實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標(biāo)。

二、醫(yī)院成本管理的應(yīng)用

醫(yī)院的成本管理工作從20世紀(jì)80年代中期開始，經(jīng)過十幾年的發(fā)展已逐步完善，為醫(yī)院提升整體經(jīng)營(yíng)管理水平發(fā)揮了重要的作用，主要表現(xiàn)在：1、許多醫(yī)院的成本核算都是從臨床一線科室開始的，并與獎(jiǎng)金分配掛鉤，增強(qiáng)各科室主人翁意識(shí)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，不斷改變工作作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，取得了一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；2、引人企業(yè)化的管理理論和方法，轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期以來重收入輕成本的觀念，注重控制成本，“人人都有成本賬”，做到心中有數(shù)，增強(qiáng)了節(jié)約能源意識(shí)；3、建立健全經(jīng)濟(jì)管理規(guī)章制度。

三、成本管理存在的主要問題

由于醫(yī)院的成本管理起步較晚，成本管理現(xiàn)狀與建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求相比還極不適應(yīng)，存在以下幾點(diǎn)主要問題：

1、醫(yī)院成本管理缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的方法體系?，F(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》沒有對(duì)成本核算做出具體規(guī)定，各醫(yī)院科室成本開支范圍各不相同，間按成本分?jǐn)偢俏寤ò碎T，未建立完整成本核算賬簿和報(bào)表體系，成本核算結(jié)果缺乏可比性，直接影響到醫(yī)院成本核算的效果。

2、對(duì)成本核算的認(rèn)識(shí)有偏差。醫(yī)院成本管理工作的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)是正確全面地反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)中的勞動(dòng)消耗，與業(yè)務(wù)收入配比后真實(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況以促使醫(yī)院降低運(yùn)行成本，為患者提供質(zhì)優(yōu)而相對(duì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，而現(xiàn)狀是醫(yī)院成本管理工作步入為算而算的誤區(qū)，成為獎(jiǎng)金分配過程中一種措施，甚至存在為算獎(jiǎng)金任意調(diào)整成本數(shù)據(jù)，導(dǎo)致成本核算失去控制成本的本來意義。事實(shí)上，成本核算和獎(jiǎng)金分配沒有必然的聯(lián)系。獎(jiǎng)金分配是醫(yī)院調(diào)動(dòng)職工積極性一種激勵(lì)手段，而成本核算是成本管理的基礎(chǔ)工作和環(huán)節(jié)，是有效降低醫(yī)療服務(wù)成本的手段。

3、管理者對(duì)成本管理重視不夠，控制不力。成本控制是對(duì)尚未發(fā)生的消耗進(jìn)行控制，在成本形成的過程中與事先測(cè)定的預(yù)算成本進(jìn)行對(duì)比分析，找出造成差距的原因。提出整改措施，把不必要的消耗控制在未發(fā)生之前，這需要事前、事中、事后相互結(jié)合，而現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院成本控制多數(shù)停留在事后階段，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)成本增高問題及原因，導(dǎo)致成本管理的整體效果不明顯。

4、尚未建立完善責(zé)任成本會(huì)計(jì)體系，未能與成本考核有機(jī)結(jié)合。責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合是醫(yī)院責(zé)任成本會(huì)計(jì)的基本特征。但對(duì)于長(zhǎng)期以來缺乏成本控制意識(shí)的部門和個(gè)人來講，對(duì)這種責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)體系既感陌生，又缺乏勇氣接受，成本考核往往流于形式。未能較好地起到激勵(lì)員工為實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)而努力工作的作用，從而直接影響醫(yī)院成本管理水平的提升。

四、對(duì)策

1、修訂現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，完善成本核算體系。應(yīng)引入部分企業(yè)會(huì)計(jì)制度規(guī)定如界定成本開支范圍，制訂統(tǒng)一的成本項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置期間費(fèi)用，規(guī)范間接成本分?jǐn)偡椒?，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息的可比性，同時(shí)將經(jīng)濟(jì)管理中的成本核算與會(huì)計(jì)核算上的支出帳并軌，統(tǒng)一成本核算的口徑，使一套成本支出帳既能反映科目類別，又能反映各科室承擔(dān)的費(fèi)用。

2、強(qiáng)化成本意識(shí)，建立健全醫(yī)院成本管理組織系統(tǒng)。醫(yī)院成本管理涉及醫(yī)院工作的方方面面，不僅僅是臨床、醫(yī)技科室，更需要領(lǐng)導(dǎo)支持和后勤保障單位的配合。因此，成本管理是一項(xiàng)全員參與的工作，醫(yī)院應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，構(gòu)建成本管理的組織系統(tǒng)。我院主要采取層級(jí)負(fù)責(zé)制的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，即：(1)成立經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)，在院領(lǐng)導(dǎo)集體領(lǐng)導(dǎo)下以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量為目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)事務(wù)履行決策、監(jiān)督、協(xié)調(diào)職能的工作；(2)下設(shè)經(jīng)濟(jì)管理科具體負(fù)責(zé)成本管理各項(xiàng)工作，配備專職成本核算人員，統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，并向經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)報(bào)告工作；(3)各科室必須指定一名兼職經(jīng)營(yíng)助理，負(fù)責(zé)各自科室成本數(shù)據(jù)核對(duì)、管理與分析工作，業(yè)務(wù)上接受經(jīng)濟(jì)管理科的領(lǐng)導(dǎo)。通過層級(jí)負(fù)責(zé)制，各科室在成本管理的職責(zé)明確，分工協(xié)作，共同參與。

3、成本核算與獎(jiǎng)金核算要區(qū)別對(duì)待。成本核算在成本管理中起著承前啟后的作用，即為成本分析和成本考核提供數(shù)據(jù)，又為成本預(yù)測(cè)和決策提供參考依據(jù)，提高預(yù)測(cè)決策的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，可見成本核算的目的是為加強(qiáng)管理降低成本，其水平的高低直接關(guān)系到醫(yī)院成本管理質(zhì)量。為此，成本核算應(yīng)與獎(jiǎng)金核算嚴(yán)格區(qū)別開來，兩者不能混為一談。兩者的關(guān)系應(yīng)是獎(jiǎng)金分配立足于成本，將對(duì)科室成本控制的考核和對(duì)科室成本效益評(píng)價(jià)作為獎(jiǎng)金分配的依據(jù)，通過兩者的有機(jī)結(jié)合來調(diào)動(dòng)職工的積極性。

4、實(shí)行全面預(yù)算，推行目標(biāo)成本管理。預(yù)算管理作為一種比較好的綜合管理工具，越來越為各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所推崇。預(yù)算是事前和事中控制成本的最佳方法，也是事后進(jìn)行成本分析的主要尺度。衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在2006年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上講話中指出，醫(yī)院改革要“努力實(shí)現(xiàn)從規(guī)模外延粗放型向質(zhì)量?jī)?nèi)涵效率型轉(zhuǎn)變”。這個(gè)“內(nèi)涵”，就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，利用現(xiàn)有的人力物力發(fā)揮更高的效率，以達(dá)到控制病人的醫(yī)療費(fèi)用的目的。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須以預(yù)算管理為主線，從總成本目標(biāo)開始，逐級(jí)分解成基層的具體目標(biāo)成本，在日常經(jīng)濟(jì)管理中進(jìn)行全方位的成本控制，將實(shí)際執(zhí)行情況與預(yù)算對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正，不斷尋找低成本運(yùn)作之路。

5、建立責(zé)任成本會(huì)計(jì)和成本管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)兩大體系，形成有效的成本控制。(1)結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)和實(shí)際，建立醫(yī)院責(zé)任成本體系。明確責(zé)任主體、明確資金運(yùn)動(dòng)、制定績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建責(zé)任成本中心。(2)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)和醫(yī)院管理的要求，建立醫(yī)療服務(wù)成本控制績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。醫(yī)療服務(wù)成本控制是否具有成效，績(jī)效評(píng)價(jià)是關(guān)鍵。建立健全指標(biāo)考核體系，以成本費(fèi)用的各項(xiàng)考核指標(biāo)及執(zhí)行結(jié)果作為成本控制的成績(jī)，按醫(yī)院規(guī)定的獎(jiǎng)懲制度實(shí)施獎(jiǎng)罰，將成本管理與成本控制的好壞與職工的切身利益掛鉤，一方面更加明確科室或個(gè)人責(zé)、權(quán)、利，促使科室或個(gè)人自覺增收節(jié)支，堵漏挖潛，增強(qiáng)了自我約束機(jī)制和參與管理的自覺性，另一方面?zhèn)€人、科室、醫(yī)院的利益緊密相連，克服“吃大鍋飯”的平均主義，為獎(jiǎng)勤罰懶創(chuàng)造了條件，增強(qiáng)了人人關(guān)心成本、減少浪費(fèi)、關(guān)心科室的勞動(dòng)成果的自覺性，從而有利于最大限度地調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性，保證醫(yī)院整體利益的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，須注意的是在績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定中應(yīng)納入社會(huì)效益和醫(yī)療質(zhì)量的非財(cái)務(wù)性考核指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、搶救成功率、病人滿意度等，引導(dǎo)科室在加強(qiáng)成本管理。控制醫(yī)療服務(wù)成本消耗的同時(shí)，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

展望即將出臺(tái)的醫(yī)療制度改革方案，預(yù)示著中國(guó)醫(yī)院改革的一場(chǎng)“暴風(fēng)雨”即將來臨，作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作者應(yīng)化壓力為動(dòng)力，以此為契機(jī)，以成本為中心，建立健全成本管理體系，激發(fā)全體職工共同關(guān)注醫(yī)院成本控制的熱情，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理朝著優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的方向健康的發(fā)展，只有這樣才能使醫(yī)院在未來競(jìng)爭(zhēng)中領(lǐng)先。