醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是各級(jí)政府提供公共服務(wù)的主要內(nèi)容。關(guān)系萬(wàn)千百姓的切身利益。北京是中國(guó)的首都，作為一個(gè)政治文化中心和國(guó)際化大都市，如何提供滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就成為社會(huì)各界關(guān)注的主要話題。市論文從公共產(chǎn)品理論入手。對(duì)北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行研究.詳細(xì)剖新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中屬于政府提供的部分存在的問(wèn)題，在立足現(xiàn)實(shí)和借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出合理的政策建議。

一、醫(yī)療衛(wèi)生的一般理論分析

從醫(yī)學(xué)角度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以被分為公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)兩大類。其中，公共衛(wèi)生被世界銀行定義為六大類活動(dòng)，包括計(jì)劃免疫、以學(xué)校為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)、計(jì)劃生育和營(yíng)養(yǎng)的信息及某些服務(wù)、減少煙草和酒精消耗的計(jì)劃、為改善居民環(huán)境而采取的行為調(diào)控和信息服務(wù)和防治艾滋病。具體來(lái)說(shuō)，我們目前所指的公共衛(wèi)生包括重大疾病預(yù)防控制、健康教育與促進(jìn)、食品藥品安全衛(wèi)生、安全飲水與環(huán)境衛(wèi)生，計(jì)劃免疫和免疫接種、傳染性疾病、地方病防治與管理、婦幼衛(wèi)生保健和勞動(dòng)衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生等。而醫(yī)療服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)(或稱特需醫(yī)療服務(wù))。

從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，公共衛(wèi)生由于具有極強(qiáng)的正外部效應(yīng)，具有公共物品的屬性。而公共產(chǎn)品的供給市場(chǎng)是失靈的，需要政府來(lái)提供?；踞t(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)或特需服務(wù)都具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，完全可以由市場(chǎng)來(lái)提供。但世界各國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐表明，由于存在醫(yī)療信息不對(duì)稱和貧富差距，民眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求僅僅依靠市場(chǎng)難以很好地滿足。而基本醫(yī)療服務(wù)又被社會(huì)認(rèn)為是人人應(yīng)該得到的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品(如急癥就診、闌尾炎手術(shù)等，價(jià)格彈性比較小，一般有顯著的療效)。因此，政策實(shí)踐中，各國(guó)均把基本醫(yī)療服務(wù)看作是一種準(zhǔn)公共物品，各國(guó)政府也均通過(guò)一定的財(cái)政投入和政策安排保證民眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。非基本醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)特殊人群和較高收入的群體，則指那些被認(rèn)為可有可無(wú)的衛(wèi)生服務(wù)。這類服務(wù)的特點(diǎn)是價(jià)格彈性大，沒(méi)有確切的治療和防病效果，屬于典型的私人物品，政府對(duì)這一部分一般不投入。因此，本文也根據(jù)這一原則，只對(duì)北京市的公共衛(wèi)生和一般醫(yī)療服務(wù)的政府供給進(jìn)行分析。

二、北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政府供給現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

經(jīng)過(guò)近些年的發(fā)展建設(shè)，北京市的公共衛(wèi)生和醫(yī)療供給有了顯著的改善。目前，北京市已經(jīng)初步形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為主體，以大中型醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)為依托的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本框架。在服務(wù)首都的同時(shí)，北京市豐富的衛(wèi)生資源和優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)惠及全國(guó)。2007年，北京市出臺(tái)“一老一小”大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，財(cái)政補(bǔ)貼4億元，將城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)療保障老年人、學(xué)生兒童等人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)，在各級(jí)財(cái)政大力支持下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療成效顯著。2007年底，農(nóng)村新型合作醫(yī)療的參合率為88.9％。郊區(qū)農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力明顯增強(qiáng)。因病致貧、返貧問(wèn)題得到緩解。但是北京市醫(yī)療衛(wèi)生在不斷改善的同時(shí)，仍然存在各種問(wèn)題。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(一)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的財(cái)政投入總量不足

衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出按服務(wù)提供者可以分為政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、居民個(gè)人衛(wèi)生支出三部分。一般來(lái)說(shuō)，高收入國(guó)家衛(wèi)生支出費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低收入國(guó)家。世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律也表明，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與其衛(wèi)生支出增長(zhǎng)呈正相關(guān)關(guān)系，特別是國(guó)民經(jīng)濟(jì)從中低收入國(guó)家向中高收入國(guó)家轉(zhuǎn)變的經(jīng)濟(jì)高增長(zhǎng)期，往往也是衛(wèi)生支出與衛(wèi)生設(shè)施投資高增長(zhǎng)的時(shí)期。從現(xiàn)實(shí)狀況來(lái)看，在發(fā)達(dá)工業(yè)化國(guó)家，養(yǎng)老金和醫(yī)療等方面的支出是逐年增加的。如在OECD國(guó)家，衛(wèi)生費(fèi)用的大部分是由政府承擔(dān)的，并且?guī)缀醵荚?0％以上。

北京市作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人均收入不斷增加的國(guó)際化大都市，雖然在2003年“非典”之后，北京市政府加強(qiáng)了在公共衛(wèi)生方面的財(cái)政支出(如2007年北京安排公共衛(wèi)生投入4億元)。但是，我們依然看到，北京市預(yù)算衛(wèi)生支出水平增長(zhǎng)緩慢，政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在財(cái)政支出中的比例一直維持在6％左右。而這一時(shí)期北京市財(cái)政收入和支出均呈兩位數(shù)的增長(zhǎng)，因此，無(wú)論從政府衛(wèi)生支出的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，還是從北京市衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出比例與財(cái)政支出比例的同步增長(zhǎng)情況來(lái)看，北京市衛(wèi)生支出的比例都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

(二)財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生投入的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)失衡

由于長(zhǎng)期以來(lái)形成的城鄉(xiāng)二元的制度格局和政策慣性，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。財(cái)政衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)的分配不是哪里缺乏投到哪里，而是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和人頭數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，這樣就造成了哪里的醫(yī)院多，哪里醫(yī)院大，哪里的從業(yè)人員多，哪里接受的國(guó)家財(cái)政資金就多的不合理的分配格局。在治療服務(wù)項(xiàng)目的配置上，國(guó)家對(duì)治療服務(wù)財(cái)政撥款的80％用于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而城市的80％的撥款用于城市的大醫(yī)院。這種國(guó)家財(cái)政資金的不合理分配格局產(chǎn)生了“馬太效應(yīng)”，即“富者越來(lái)越富，窮者越來(lái)越窮”。這種“馬太效應(yīng)”式的投融資體制導(dǎo)致了本來(lái)就十分拮據(jù)的鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生網(wǎng)越發(fā)處境艱難。

我們收集了北京市2004-2006年城市、農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況(見(jiàn)表)。該表清晰地反映出了北京城市、農(nóng)村之間無(wú)論在擁有的大醫(yī)院數(shù)目以及衛(wèi)生人員數(shù)量上都相距甚遠(yuǎn)。這就從一個(gè)方面反映了北京市公共衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)的失衡。公共衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)的失衡還造成農(nóng)村衛(wèi)生條件也大大落后與城市。由于近年來(lái)自然環(huán)境惡化，農(nóng)村工業(yè)化污染嚴(yán)重，農(nóng)村地區(qū)飲水污染已成重要問(wèn)題。如2005年，北京遠(yuǎn)郊區(qū)縣居民期望壽命為77.46歲，比城區(qū)居民低3.98歲；遠(yuǎn)郊區(qū)縣居民總死亡率為6.19％，是城區(qū)居民的1.21倍；遠(yuǎn)郊區(qū)縣居民心血管病死亡率為145.25/10萬(wàn)人口，是城區(qū)居民的1.13倍。

2008年，銳智陽(yáng)光咨詢公司對(duì)京滬穗三地市民進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三地八成(80.1％)的受訪市民確實(shí)感受到農(nóng)村與城市在醫(yī)療條件上的差異。而且據(jù)有關(guān)資料顯示，在農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府和社會(huì)衛(wèi)生投入所占的比重下降，而農(nóng)民個(gè)人直接支出費(fèi)用所占的比重上升。公共衛(wèi)生和醫(yī)療支出在城鄉(xiāng)的差距擴(kuò)大，農(nóng)村的各項(xiàng)公共衛(wèi)生指標(biāo)都遠(yuǎn)低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

(三)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出過(guò)大

眾所周知，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府衛(wèi)生支出所占比重明顯上升，個(gè)人支出份額明顯下降。如在OECD國(guó)家，衛(wèi)生費(fèi)用的絕大部分由政府承擔(dān)。2000年發(fā)達(dá)國(guó)家政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)所占份額平均為73.0％，高于發(fā)展中國(guó)家十幾個(gè)百分點(diǎn)。但我國(guó)隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步建立、發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生支出也向市場(chǎng)化發(fā)展，政府支出份額不斷下降，與此同時(shí)個(gè)人支出份額卻不斷上升。“看病難、看病貴”已經(jīng)成為非常棘手的社會(huì)問(wèn)題。世界銀行的一項(xiàng)調(diào)查也顯示：我國(guó)公共衛(wèi)生的投入主體在過(guò)去10年間正在逐漸向個(gè)人轉(zhuǎn)移。

北京作為我國(guó)的首都，是相對(duì)發(fā)達(dá)的區(qū)域。從1996—2004年，北京市人均GDP增長(zhǎng)了146.3％，全市平均每人年消費(fèi)支出增長(zhǎng)了112.9％，而醫(yī)療保健支出卻增長(zhǎng)了442.7％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人均GDP及消費(fèi)支出的增長(zhǎng)速度。

(四)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率不高

我國(guó)城市醫(yī)療服務(wù)體系由三級(jí)提供者組成，在最基層是各種診所、門診部以及街道衛(wèi)生院，其中相當(dāng)一部分診所隸屬于各種單位。在原來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制下，為各種單位所屬的診所或者小醫(yī)院扮演了守門人的角色，非急診病人只能在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診，病人必須通過(guò)一定的轉(zhuǎn)診手續(xù)(最簡(jiǎn)單者為“三聯(lián)單”)方能接觸大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。但是改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制逐步商業(yè)化、市場(chǎng)化，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。按市場(chǎng)運(yùn)作的邏輯，資源通常向能產(chǎn)生高利潤(rùn)的地方配置，從而導(dǎo)致整個(gè)衛(wèi)生領(lǐng)域的幾乎所有資源往大城市的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中。

北京市的衛(wèi)生資源雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)的平均水平，但是衛(wèi)生資源的供給卻呈“倒三角形”，80％集中在醫(yī)院，20％在社區(qū)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展情況和就診人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上海、江蘇、浙江等經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相近的地區(qū)。這一方面導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，另一方面又導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院門庭冷落，舉步維艱。加之各種并非面向社區(qū)的大醫(yī)院競(jìng)相開(kāi)展門診服務(wù)，各種面向社區(qū)的診所、門診部、街道衛(wèi)生院以及基層醫(yī)院都被迫同大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)門診病人，因而越來(lái)越處于不利的局面。根據(jù)北京銳智陽(yáng)光信息咨詢有限公司調(diào)查，我們也能看出，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生所有偏見(jiàn)，而且選擇到社區(qū)衛(wèi)生所看病的比例也非常少。

三、改善北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政府供給的政策

(一)逐步提高政府支出在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中的比重

由于公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的公共品性質(zhì)，國(guó)際上的通常做法是由政府提供。2004年世界衛(wèi)生報(bào)告中指出，衛(wèi)生總費(fèi)用中政府總支出所占的比重，各主要工業(yè)化國(guó)家政府支出所占的比例都在70％—80％以上(美國(guó)政府支出所占份額為45％左右)。2005年的調(diào)查則顯示，OECD(亞太經(jīng)合組織)國(guó)家中，政府承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用比例明顯高于我國(guó)。最高的盧森堡達(dá)到95％，最低的韓國(guó)也達(dá)到45％。

因此，我們建議北京市應(yīng)調(diào)整公共財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，逐步提高政府支出在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中的比重，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模，以逐步實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的均等配置，消除衛(wèi)生服務(wù)可及性上的不平等，提高全民健康水平。同時(shí)應(yīng)該建立一個(gè)有法律保障的穩(wěn)定的資金增長(zhǎng)機(jī)制和使用監(jiān)督機(jī)制，從而使得公共衛(wèi)生的財(cái)政支出和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度相適應(yīng)。

(二)建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

醫(yī)療保障制度的目標(biāo)是利用最少的資源為最多數(shù)人口提供健康保障，這樣才符合社會(huì)福利最大化原則。新中國(guó)成立以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)特別是醫(yī)療保障體制，一直是分城鄉(xiāng)、分所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來(lái)組織實(shí)施的。這種制度建設(shè)方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。北京是城鄉(xiāng)間差距相對(duì)較小的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的城市，在今后的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)和多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展等形成的障礙。

(三)深化城市醫(yī)療體制改革試點(diǎn).大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

無(wú)論從理論上分析還是各國(guó)的實(shí)踐，都表明初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)必須是以社區(qū)為取向的(community-oriented prima-ry care)。因此，政府必須堅(jiān)持優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方針，實(shí)行政府主導(dǎo)和社會(huì)參與相結(jié)合，加快社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，改革運(yùn)行機(jī)制，增加政府投入，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

(四)調(diào)整中央政府和地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的角色

公共衛(wèi)生服務(wù)的正負(fù)外部性都較大，屬于典型的公共產(chǎn)品。因此，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該“低水平、廣覆蓋、高效率”。為了保障公共衛(wèi)生服務(wù)的及時(shí)、有效提供，應(yīng)明確劃分中央政府和地方政府的責(zé)任，這樣才能保證全體國(guó)民都能平等地享受。

一般來(lái)說(shuō)，中央政府應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)傳染病預(yù)防、計(jì)劃生育等涉及全體公民利益的項(xiàng)目。關(guān)系到全民健康和整體人口素質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)(例如兒童和成人防疫接種)，類似SARS這樣的大面積急性傳染疾病或艾滋病這樣的高危傳染病防治，需要由中央政府承擔(dān)主要的財(cái)政職責(zé)。同時(shí)，中央級(jí)政府可在一般醫(yī)療保健領(lǐng)域承擔(dān)起更大的一般管理和支出責(zé)任。

地方政府應(yīng)該負(fù)責(zé)一般醫(yī)療保健及參與公共衛(wèi)生服務(wù)。尤其是地方病預(yù)防、公眾營(yíng)養(yǎng)服務(wù)等。地方政府還應(yīng)該主要負(fù)責(zé)一般地方性的疾病和傳染病，根據(jù)法律直接控制疫源，并同時(shí)依法緊急公告和通報(bào)疫情，上級(jí)政府在此要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)跨越地方轄域的防疫和控制傳染病、向本級(jí)轄區(qū)民眾及時(shí)提供信息等事務(wù)。