多年來實踐證明,在防治高血壓策略方面,僅僅讓高血壓患者知曉而又接受治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。只有做到嚴(yán)格控制高血壓,才能有效預(yù)防高血壓的各種并發(fā)癥。當(dāng)前,降壓目標(biāo)值已經(jīng)制定,問題就在于如何才能有效降壓達(dá)到目標(biāo)值。大量實踐證明,“聯(lián)合用藥”是一個取得有效降壓達(dá)標(biāo)的重要捷徑。提倡聯(lián)合用藥治療控制高血壓,已成為當(dāng)前國際的共識。
高血壓治療的目標(biāo)值
近20多年來我國和歐美各國先后曾多次修改、更新了高血壓防治指南。修改的內(nèi)容有很多。其中最重要的一點是高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和血壓正常值診斷標(biāo)準(zhǔn)作了多次重大下調(diào)。1978年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)160/95毫米汞柱,血壓正常值診斷標(biāo)準(zhǔn)140/90毫米汞柱。2007年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)140/90毫米汞柱,血壓正常值小于120/80毫米汞柱。請注意,這里“小于”的含義十分深遠(yuǎn)。因為,血壓值是一個連續(xù)過程,沒有絕對的正常界限。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,當(dāng)血壓值在等于或大于120/80毫米汞柱水平時,患心腦血管病的危險程度即開始增加。多數(shù)臨床研究分析表明,心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性,正常血壓范圍并無最低閾值。應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度,以便將心血管并發(fā)癥的危險程度降到最低。因此,在一定意義上,在滿足機(jī)體供血需要的條件下,血壓盡量低一些會對身體有益。譬如美國提出血壓值115/75毫米汞柱最為理想。
多年實踐證明,在防治高血壓策略方面,僅僅讓高血壓患者知曉而又接受治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。只有做到嚴(yán)格控制高血壓才能有效預(yù)防高血壓的各種并發(fā)癥。這里涉及具體的降壓目標(biāo)值。高血壓最佳治療(HOT)研究證明血壓在138/83毫米汞柱以下是最佳降壓目標(biāo)值。高血壓防治指南提出一般降壓目標(biāo)值小于140/90毫米汞柱。并發(fā)糖尿病、腎病的患者降壓目標(biāo)值小于130/80毫米汞柱,蛋白尿大于1克/天的患者的降壓目標(biāo)值小于125/75毫米汞柱(請注意這里目標(biāo)值也是沒有下界的!)。與歐美指南不同的一點是我國指南提出老年人降壓目標(biāo)收縮壓降至小于150毫米汞柱,如能耐受,還可進(jìn)一步降低。
積極強(qiáng)化控制血壓好處多
積極強(qiáng)化、穩(wěn)定、逐步、持久地達(dá)標(biāo)治療高血壓在有效降低高血壓患者的心腦血管病的發(fā)病率、致殘率和致死率、提高生活質(zhì)量、延長壽命方面具有決定性意義。據(jù)統(tǒng)計,每降低1毫米汞柱的血壓,大致可減少1%的總死亡率。胡大一教授提出高血壓患者“活一天就得吃一天藥,寧可忘了飯也不能忘了藥”。他的用詞可謂中肯,其用意在于箴告大家務(wù)必自覺防治疾病、愛護(hù)健康、珍惜生命。當(dāng)前,降壓目標(biāo)值已經(jīng)制定,問題就在于如何才能有效降壓達(dá)到目標(biāo)值。大量實踐證明“聯(lián)合用藥”是一個取得有效降壓達(dá)標(biāo)的重要捷徑。提倡聯(lián)合用藥治療控制高血壓已成為當(dāng)前國際的共識。
為什么要聯(lián)合用藥?
那么,什么叫聯(lián)合用藥呢?單藥治療是指只須用一種藥物來治療高血壓。聯(lián)合用藥則提倡同時應(yīng)用兩種或兩種以上降壓藥物治療高血壓。單種降壓藥物的降壓療效一般在50%左右,但達(dá)標(biāo)率則一般常低于30%。聯(lián)合用藥的主要目的,就在于強(qiáng)化降壓治療、盡快有效達(dá)標(biāo)。
聯(lián)合用藥的理論依據(jù)是什么呢?我們知道,高血壓是一種多因素參與發(fā)病的疾病,單獨應(yīng)用一種降壓藥,只針對一個因素的治療,效果較差或不理想是可以預(yù)料的。聯(lián)合多種藥物的治療可以達(dá)到針對多種因素的作用,降壓效果會更好,這在理論上是可以預(yù)期的。應(yīng)該說,聯(lián)合用藥更加符合個體化用藥、整體治療、綜合性治療和合理用藥的原則。其實,聯(lián)合用藥也是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷來處方的理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)原則。一劑湯藥,應(yīng)該由君、臣、佐、使四類藥物組成,一般,每劑湯藥常由10種左右的藥物聯(lián)合組成。
哪些患者應(yīng)該聯(lián)合用藥?美國第7次高血壓聯(lián)合學(xué)會提出,凡收縮壓或舒張壓超過135/95毫米汞柱時,治療一開始就應(yīng)該采取聯(lián)合用藥。高血壓最佳治療研究(HOT)研究認(rèn)為,70%以上高血壓患者都需要聯(lián)合用藥。作者認(rèn)為任何高血壓患者不論高血壓水平是多少,是否是新患者還是老患者,都宜提倡采用聯(lián)合用藥。理由是聯(lián)合用藥不僅
降壓效果良好,而且藥物副作用小、費用相對低廉,何樂而不為?
如何聯(lián)合用藥?
國際上公認(rèn)有如下6種常用降壓藥物:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利類)、血管緊張素受體抑制劑(沙坦類)、鈣離子拮抗劑(地平類等)、利尿劑(襻型速尿類、遠(yuǎn)曲小管型噻嗪類和集合管型醛固酮受體拮抗劑類等)、β阻滯劑(洛爾類)和α阻滯劑(唑嗪類等)。目前提倡優(yōu)先考慮的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利類)或血管緊張素受體抑制劑(沙坦類)與利尿劑噻嗪類的聯(lián)合,普利類或沙坦類與長效鈣拮抗劑(地平類)的聯(lián)合,地平類與利尿劑的聯(lián)合,利尿劑與β阻滯劑的聯(lián)合或β受體阻滯劑和阿發(fā)阻滯劑的聯(lián)合。
此前,有關(guān)“新藥的聯(lián)合優(yōu)于老藥的聯(lián)合”,“長效鈣拮抗劑聯(lián)合普利類是降壓治療的最佳聯(lián)合”以及“β阻滯劑不再是一線降壓藥物”等觀點成為學(xué)術(shù)界討論和爭論的熱點。這里要說明的所謂新藥是指普利類、沙坦類和地平類,老藥是指利尿劑、β阻滯劑和α阻滯劑。作者的經(jīng)驗表明,在實際工作中,新藥之間的聯(lián)合也不一定都比老藥之間的聯(lián)合好,老藥之間的聯(lián)合或新老藥之間的聯(lián)合仍然具有不可動搖的合理應(yīng)用價值。譬如,久經(jīng)考驗、并被證明具有良好協(xié)同降壓作用的老藥利尿劑就是一個例子。此外,也并不存在一個千篇一律的固定聯(lián)合模式。在實際工作中很難說哪一個聯(lián)合模式最佳,也很難說新藥就必須和新藥聯(lián)合。再說,聯(lián)合的概念也不是僅僅指兩個藥物的聯(lián)合。為了積極有效地降壓達(dá)標(biāo),根據(jù)實際需要,3種、4種甚至4種以上藥物的聯(lián)合也都是容許的和必要的,而且常常會采用的。
原則上,聯(lián)合方案的制定和具體藥物及其劑量的選擇應(yīng)該根據(jù)患者的個體特點和危險分層,包括危險因素、血壓水平、血壓升高的機(jī)制、靶器官的損害狀態(tài)、并存疾病、降壓藥物本身的性能、患者對于具體藥物的耐受情況及其經(jīng)濟(jì)狀況等因素來綜合考慮決定。
英國高血壓指南把β阻滯劑降為三線降壓藥物或任何貶低β阻滯劑在降壓治療中的地位是不能被接受的。譬如甲狀腺功能亢進(jìn)或心動過速等交感張力較高的高血壓患者以及血流動力學(xué)穩(wěn)定的慢性心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常、妊娠或高腎素型高血壓患者都宜考慮首選β阻滯劑與其他藥物的聯(lián)合。前列腺肥大或高血脂患者宜考慮首選α阻滯劑聯(lián)合其他降壓藥物。充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓、腎功能不全、水腫、低腎素型或鹽敏感性患者宜考慮首選利尿劑聯(lián)合其他降壓藥物。高腎素型高血壓、充血性心力衰竭,心梗后、左室肥厚或擴(kuò)大,糖尿病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病,蛋白尿患者也可考慮首選普利類或沙坦類聯(lián)合其他降壓藥物。老年高血壓、周圍血管病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病、心絞痛、頸動脈粥樣硬化也可考慮首選地平類聯(lián)合其他降壓藥物。
聯(lián)合用藥的優(yōu)缺點
聯(lián)合用藥的優(yōu)點包括:
1.有助于同時干預(yù)多種高血壓發(fā)病的機(jī)制。
2.可以起到1+1=2的相加作用,或者起到1+1>2的協(xié)同作用,改善降壓效果,增加降壓達(dá)標(biāo)率,而且還具有盡快達(dá)標(biāo)的優(yōu)點。
3.可以防止單藥治療降低血壓時可能觸發(fā)的代償性不良反應(yīng)。
4.聯(lián)合用藥時減少了藥物的各自劑量,減少了藥物的不良反應(yīng),增加了用藥的安全性。
5.提高了效益費用比,可以降低費用。
6.聯(lián)合用藥有利于加強(qiáng)靶器官的保護(hù)。
7.聯(lián)合用藥可以使藥物之間各自的不良反應(yīng)互相抵消或減少。例如普利類或沙坦類的保鉀作用可以因聯(lián)合具有排鉀作用的利尿劑而互相抵消。β阻滯劑的交感神經(jīng)抑制作用可以因聯(lián)合具有反射性交感神經(jīng)興奮作用的鈣拮抗劑而互相抵消。普利類、沙坦類或利尿劑與鈣拮抗劑的聯(lián)合可以減輕鈣拮抗劑引起的外周水腫。唑嗪類阿發(fā)阻滯劑的增強(qiáng)性功能作用可以抵消洛爾類倍他阻滯劑等其他降壓藥物可能存在的減低性欲的副作用等。
聯(lián)合用藥也是有一些缺點的。過去曾認(rèn)為單個降壓藥的效果已經(jīng)足以有效降壓。同時應(yīng)用兩個或兩個以上的藥物會導(dǎo)致藥物之間相互作用,會增加副作用機(jī)會而應(yīng)該盡量避免聯(lián)合用藥。中國高血壓指南也提出首先小量單藥治療,如足量單藥療效不滿意時應(yīng)換用另一種藥物。認(rèn)為應(yīng)用單藥的優(yōu)點是可以了解病人對某一具體藥物的療效和耐受性的反應(yīng)。這些意見固然有他一定的正確性,但實踐證明,在大多情況下,單藥不足以達(dá)標(biāo)。其次,近年臨床試驗結(jié)果強(qiáng)調(diào)及早控制血壓達(dá)標(biāo)的預(yù)后明顯優(yōu)于延遲控制達(dá)標(biāo),尤其對于高危病人。如果強(qiáng)調(diào)單藥治療,避免聯(lián)合治療勢必會延遲血壓的達(dá)標(biāo)控制,影響預(yù)后。作者經(jīng)驗表明,只要搭配合理,聯(lián)合用藥的不良相互作用是可以避免的,而且往往還可以發(fā)揮藥物之間互相取長補(bǔ)短、加強(qiáng)降壓作用和互相減少或抵消副作用等有利作用。
關(guān)于聯(lián)合用藥是否會妨礙患者的順應(yīng)性問題,我認(rèn)為,假如患者單純患高血壓,那么每天一次,每次增加一種或兩種藥物,患者會自覺按時服藥,不會構(gòu)成順應(yīng)性問題的。問題是在于相當(dāng)多數(shù)的患者,尤其是上了歲數(shù)的患者,往往需要同時服用有關(guān)高血脂、冠心病、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等其他慢性并存疾病的防治性藥物,這樣的聯(lián)合用藥確實會就給患者帶來很大的不便。英國為此設(shè)計了一種含有6種藥物成分的片劑,適用于一般冠心病和高血壓患者的防治。針對這類患者具體情況,可以把所需要服用的多種藥物,用粉碎機(jī)充分粉碎攪勻后,等量分裝入膠囊,每天1~2次,每次一粒,這樣就可以解決難于堅持正確地同時服用多種藥物的問題。我所接觸的相當(dāng)多的患者或老年患者的家屬都樂于接受這個方法。條件是需要投資買一個粉碎機(jī)、一個小的天平儀和若干空心膠囊和細(xì)心事先作好一周、或一個月的藥物準(zhǔn)備工作。也有人為了改善順應(yīng)性,事先把一周內(nèi)、甚至一個月內(nèi)每次需要服用的藥物分裝在小瓶內(nèi),貼上服藥時間的小標(biāo)簽,這樣做既方便服藥,又避免品種的錯漏和服藥的遺忘,這個經(jīng)驗值得推廣。
專家簡介
徐南圖,男,1928年生,江蘇啟東人,1953年畢業(yè)于上海二醫(yī)大。畢業(yè)后在北京醫(yī)科大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院(北京郵電總醫(yī)院)工作。1987年北京醫(yī)科大學(xué)破格授予正教授職稱?,F(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。1991年獲國務(wù)院突出貢獻(xiàn)政府特殊津貼。1979年初由國家派遣的第一批去法國訪問學(xué)者,從事心內(nèi)科、超聲心動圖研究,獲里昂大學(xué)外籍教授助理稱號。1981年8月回國,歷任內(nèi)科主任,診斷科主任,業(yè)務(wù)副院長,血管病研究室主任。1999年退休。社會上曾任中華醫(yī)學(xué)會北京心血管病學(xué)會委員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會副會長、中國超聲心動圖學(xué)會副主任委員、北京超聲心動圖學(xué)會主任委員等。