腭瘺是指腭裂修復術(shù)后仍遺留在硬軟腭部的瘺孔，為腭裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥，早期多數(shù)國外學者報道腭瘺的平均發(fā)生率在23.0%～25.2%[1-2]，瘺孔修復術(shù)后復發(fā)率為25.0%～60.0%[2]。國內(nèi)學者文獻報道[3-6]腭瘺的發(fā)生率分別為4.6%、6.68%、13.0%、11.1%不等。腭瘺能造成患兒的口腔衛(wèi)生不良、中耳疾患、語音功能以及心理負擔等，如何預防和治療腭瘺一直是整形外科醫(yī)生關(guān)注的重點，本文就腭瘺的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀綜述如下。

1腭瘺發(fā)生的部位及原因

1.1腭瘺的部位： 腭瘺可以發(fā)生在硬軟腭的任何部位。早期沒有明確的定義分類，大多根據(jù)解剖位置分為軟腭瘺，軟硬腭交界瘺和硬腭瘺。近來Smith [7]根據(jù)解剖、病例資料等進行歸納分析，提出了新的腭瘺分類方法，將腭瘺分為七種類型：①懸雍垂瘺；②軟腭瘺；③軟硬腭交界瘺；④硬腭瘺；⑤原始繼發(fā)腭交界瘺；⑥齒槽瘺；⑦口鼻前庭瘺。通常我們所述的腭瘺為第一至第五類。

王洪濤[8]分析得出硬腭部位瘺占完全性腭裂術(shù)后瘺率70%，較其他部位有顯著性差異。而其他文獻則報道軟硬腭交界瘺發(fā)生率較高。肖小娜[6]對417例腭裂患者進行術(shù)后并發(fā)癥的分析后得出，穿孔46例中28例發(fā)生于軟硬腭交界處。

1.2 發(fā)生的原因：①腭裂的類型：臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)硬腭或軟硬腭交界處裂隙寬度超過2.5cm時，術(shù)后傷口容易裂開[10]。Cohen[2]發(fā)現(xiàn)腭裂的畸形程度愈重，其術(shù)后瘺孔的發(fā)生率愈高。Schultz[1]報道瘺孔的發(fā)生率在不同類型唇腭裂術(shù)后的發(fā)生率分別是單側(cè)腭裂15%，單側(cè)完全性唇腭裂26%，雙側(cè)完全性唇腭裂61%。王洪濤等[11]采用非參數(shù)相關(guān)分析法，對嬰兒期腭裂裂隙寬度進行分析研究，發(fā)現(xiàn)腭裂裂隙寬度與腭裂類型有關(guān)，即雙側(cè)完全性腭裂其牙槽突裂隙及軟硬腭交界處裂隙較其他類型寬，在腭粘骨膜瓣游離、縫合固定后易在硬腭前端出現(xiàn)只有單層犁骨粘膜瓣與對側(cè)鼻腔粘膜的單層軟組織關(guān)閉，即是腭瘺易出現(xiàn)的部位。

1.3腭裂手術(shù)方式的選擇：腭裂的手術(shù)方式通常為蘭氏手術(shù)、二瓣手術(shù)、二瓣手術(shù)加梨骨瓣手術(shù)、三瓣手術(shù)、四瓣手術(shù)、Furlow手術(shù)、頰肌粘膜瓣手術(shù)等。Bekerecioglu 等[12]比較二瓣手術(shù)和四瓣手術(shù)之間腭瘺發(fā)生率的關(guān)系，認為兩種術(shù)式間沒有顯著性差異。Cohen[2]則認為手術(shù)方法是影響因素之一，用后推手術(shù)方法者有43%的瘺孔發(fā)生率，而用Furlow手術(shù)僅有10%， Langenbeck手術(shù)有22%，Dorance手術(shù)者為零。熊斌等[4]對1980～2000年間施行手術(shù)的5 459例唇腭裂患者進行分析研究，結(jié)果蘭氏手術(shù)和改良蘭氏手術(shù)、咽后壁瓣手術(shù)等腭瘺的發(fā)生率較低，為2.5%和1.5%；三瓣、四瓣后推手術(shù)等術(shù)式發(fā)病率較高，約8.6%和10.3%；他認為可能與手術(shù)本身的復雜性有一定關(guān)系。

1.4手術(shù)操作因素[1，3，5]：大部分的國內(nèi)外學者認為不熟練的操作可增加腭瘺的發(fā)生率，具體如下：①傷口張力大：其原因可有粘骨膜瓣松弛不夠，腭腱膜未剪斷，腭大神經(jīng)血管束游離不足，粘骨膜瓣前端組織不足等。因腭血管神經(jīng)束張力的影響無法使腭粘骨膜瓣完全覆蓋硬腭前端的裂隙；②縫合過緊、過密，縫合對位不良，粘膜內(nèi)卷，創(chuàng)面接觸面小，易造成傷口愈合不良；③術(shù)中損傷腭大神經(jīng)血管束，引起腭粘骨膜瓣供血不足，壞死穿孔；④術(shù)者因素：操作不夠熟練，手術(shù)時間過長，操作粗暴，損傷大，容易導致傷口愈合不良；⑤碘仿紗條填塞過多過緊，腭粘骨膜瓣受壓過大，阻隔了粘骨膜瓣和骨面的貼合。

1.5術(shù)后因素[10]：①術(shù)后護理不當，患兒反復哭鬧、過早吃硬食物。腭裂術(shù)后患者飲食受到一定限制，加之術(shù)中出血，如果患者攝入量不足，營養(yǎng)失調(diào)也會影響創(chuàng)口愈合；②術(shù)后創(chuàng)面暴露于口腔和鼻腔，口腔衛(wèi)生不良，易導致感染、縫線脫落。術(shù)后感冒發(fā)燒、咳嗽可造成傷口裂開或穿孔。

2修復時機和復發(fā)

關(guān)于腭瘺修復時機的問題，多數(shù)學者認為[13]當術(shù)后出現(xiàn)穿孔后，在腭粘骨膜瓣創(chuàng)面未能完全愈合的情況下立即行第二次手術(shù)是不合適的，因為腭粘骨膜瓣在此時組織水腫、質(zhì)地變脆、缺乏韌性、邊緣有大量新鮮肉芽組織生長，這些因素不但給縫合帶來困難，而且也無法使組織準確對位。若立刻行二次手術(shù)不但不能夠解決穿孔的問題，反而還會造成更大面積的穿孔。

從組織愈合的時機而言，瘺孔發(fā)生后的半年至一年局部瘢痕組織軟化后即可再行修復[13]。若從瘺孔對發(fā)音和精神心理及吸吮功能的干擾來講，又強調(diào)愈早愈好。Schultz1認為從上頜骨生長發(fā)育的角度而言，至少應延遲到患兒3歲以后或更晚，或者在上頜正畸后再行手術(shù)。如果與齒槽裂植骨修復同期手術(shù)，避免了牙弓的移動，腭瘺修復的效果會更好。Cohen等[2]報道第一次腭瘺修復術(shù)后的再發(fā)生率為37%，第二次腭瘺修復術(shù)后的再發(fā)生率為25%，復瘺的發(fā)生與腭裂裂隙和手術(shù)方法無關(guān)，與瘺孔的修復方法有關(guān)。Denny[14]提到硬腭前端腭瘺修復后的復發(fā)在33%～37%。

3修復方法

臨床上關(guān)于腭瘺的修復沒有統(tǒng)一的標準和方法。根據(jù)瘺孔的部位、大小，采用不同修復方法，局部旋轉(zhuǎn)粘骨膜瓣、游離皮瓣、舌瓣、頰肌粘膜瓣等方法均有報道。修復瘺口一般需完成鼻側(cè)面和口腔面兩個面的修復，鼻側(cè)面多由瘺孔周圍的組織翻轉(zhuǎn)或者附加梨骨瓣關(guān)閉，口腔面則有多種方法轉(zhuǎn)移組織修復。

孔衛(wèi)東[15]報道在腭瘺穿孔早期局部應用堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)進行修復。實驗發(fā)現(xiàn)，堿性成纖維細胞生長因子對腭部粘骨膜瓣的生長有良好的促進作用，而且能治愈面積不大的腭裂術(shù)后穿孔。bFGF短時間局部應用安全簡便，無副作用。有報道[9，16]局部組織瓣轉(zhuǎn)移法修復較小的穿孔可將瘺口周圍的組織沿口腔側(cè)3～5mm切開翻轉(zhuǎn)修復鼻腔面。口腔面可以用單側(cè)的粘骨膜旋轉(zhuǎn)覆蓋，也可作依據(jù)腭裂的手術(shù)方法，行一側(cè)或兩側(cè)松弛切口，剝離牽拉使裂隙邊緣靠攏直接縫合，或者將兩側(cè)腭粘膜瓣滑行后推修補腭瘺的口腔創(chuàng)面。1939年，Wassmund[16]提出唇牙槽溝粘膜瓣轉(zhuǎn)移修復腭前部的瘺孔。Abdel-Aziz[17]提出應用上唇肌粘膜瓣修復硬腭前端瘺孔，33例患者隨訪1年成功率為91%。他認為，這種方法比較有用，可用來修復硬腭前端的瘺口，但提供的面積有限，且可能影響唇的形態(tài)。

自1966年Guerrero-Santos和Altamirano[16]報道使用舌瓣關(guān)閉腭裂修復術(shù)后的腭瘺后，相繼有用長舌瓣或厚舌瓣關(guān)閉腭瘺的報道[18]。Assuncao[19]對12例腭瘺患者設(shè)計3mm的薄舌瓣，16天斷蒂，取得了較好的關(guān)閉效果。舌瓣是一種常用的修復腭瘺的方法，其優(yōu)點如下[18]:①舌瓣是粘膜肌肉瓣，在一定范圍內(nèi)它的組織較大，最大可制造8.0cm×5.0cm的組織瓣，可以修復缺損較大的腭瘺；②舌瓣是口腔中的組織，對于有唾液又有細菌的復雜環(huán)境具有自然的適應性，抗感染力強；③舌瓣由舌深動脈分支所形成的血管網(wǎng)供血，血供豐富，成活率均很高。缺點：①因舌體形成舌瓣后，其進食、咀嚼、吞咽、語言等功能均暫時受到一定影響，術(shù)后有一段時間限制舌的運動，故存在痛苦，需要患者的配合；②手術(shù)需要再次斷蒂，周期長、費用高；③舌體的活動度高，不利于瓣的固定。黃迪炎等[20]以復裂邊緣或穿孔的邊緣為Z中軸，分別在口腔側(cè)和鼻側(cè)各作相反的Z臂，兩臂與中軸間呈60°角，相互交叉關(guān)閉腭部的傷口裂開處或穿孔，療效滿意。與常用方法的比較，有其獨特的優(yōu)點：①采用Z形瓣，延長了軟腭長度，增強腭咽閉合功能；②雙層Z形瓣縫合，傷口不易裂開；③手術(shù)操作簡便、易行。

Lahiri和Richard運用面動脈逆行肌粘膜瓣修復伴有牙槽嵴裂的硬腭前端的瘺口，將肌粘膜瓣從開放的上頜弓裂隙間轉(zhuǎn)移，16個肌粘膜瓣中有12例完全成功，為腭瘺的修復提供了一種舌瓣的替代方法。Ashtiani等[22]也提出面動脈肌粘膜瓣可以修復較大、瘢痕明顯的復雜腭瘺，指出該軸形瓣蒂可蒂在前也可蒂在后，一般一側(cè)足亦，如果缺損面積較大可取雙側(cè)，轉(zhuǎn)移后修復成功率較高。但是如果蒂在前方，因為會影響咀嚼功能，需要在一個月左右斷蒂。Bozolar[23]設(shè)計了一個Y形頰肌粘膜瓣，旋轉(zhuǎn)180°用以延長軟腭和修復腭瘺。Nakakita等[24]設(shè)計一蒂在牙槽嵴后端的頰肌粘膜瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋硬腭的瘺口，瓣寬不超過1.5cm，以利供區(qū)關(guān)閉。通常皮瓣要越過磨牙，為防止蒂部可能咬傷，導致瓣遠端壞死，需要佩戴一個可摘的保護器，術(shù)后10～14天行斷蒂術(shù)，大約69%的患者完全關(guān)閉瘺口。作者認為如果瘺孔位于硬腭中份，不論大小如何均能取得滿意效果。作者也指出此法有兩個主要缺點:①關(guān)閉硬腭前份的瘺孔較困難，由于瓣的長度短于到瘺孔的距離，不可能一次關(guān)閉瘺孔，如用跳行瓣分期轉(zhuǎn)移，則不論瘺孔位置如何均能關(guān)閉；②瓣不能太薄，蒂不宜太窄。由于瓣較大，有時患者有異物感；③需要二次斷蒂手術(shù)，費時費力。Steele[25]將脫細胞真皮基質(zhì)置于口腔面和鼻腔面之間，使得腭瘺的失敗率由16.7%降到0。他認為該脫細胞真皮基質(zhì)可以加強瘺孔組織的厚度，三層修復，從而大大降低了腭瘺修復后復發(fā)的可能。Kuran[26]報道了一種方法，命名為“三明治”法。即三層組織修復硬腭的瘺孔，頰肌粘膜瓣做鼻腔創(chuàng)面襯里，顱骨骨塊移植充當腭骨，局部的粘骨膜瓣轉(zhuǎn)移關(guān)閉口腔面。粘骨膜瓣以及顱骨貼敷良好，術(shù)后隨訪一年沒有復發(fā)，認為該方法考慮到了骨性的修復，減少再瘺的幾率，是一種可靠的方法；缺點是需要開辟第二術(shù)區(qū)取骨。

Duflo[27]應用游離前臂橈側(cè)筋膜皮瓣修復腭部瘺孔缺損，長期隨訪，手術(shù)成功率高。前庭溝保留利于牙齒的正畸修復，而且患者的生活質(zhì)量在飲食、語言方面得到很大提高。毛馳等[28]應用折疊的雙皮島游離前臂皮瓣移植修復惡性腫瘤術(shù)后腭部洞穿缺損和先天性腭裂術(shù)后巨大腭瘺，設(shè)計近中側(cè)皮島用于鼻腔面修復，遠中側(cè)皮島用于口腔面修復。前臂皮瓣均成活，無1例發(fā)生全部或部分壞死。1936年，Padgett[16]曾經(jīng)用上臂皮管移植修復大面積的腭部缺損，后期未見到該方式的報道。宋儒耀等[16]認為這種口外組織移植手術(shù)比較復雜，需要多次手術(shù)才能達到修復目的，而且結(jié)果不能令人滿意，所以不應再使用。Jeffery[29]報道應用游離耳郭軟骨修復14例腭瘺患者，獲得了79%的成功率。他認為這種方法比較簡單，但需要切取軟骨組織，會有稍微的不適。Ardehali[30]應用游離鼻中隔軟骨粘膜復合物修復1例硬腭瘺口，提供了一種替代其他軟骨以及舌瓣的方法。Alkan [31]報道1例患者，應用舌瓣修復腭裂手術(shù)失敗遺留巨大面積的腭瘺，他使用上頜骨牽引成骨方法使得兩側(cè)的上頜骨塊相互靠攏，從而使瘺孔寬度變小，為下一步使用粘骨膜瓣提供了基礎(chǔ)。再次手術(shù)的難度降低，成功率高。Marijo[32]應用舌瓣和咽壁瓣相結(jié)合修復1例復發(fā)多次的巨大腭瘺，手術(shù)共進行三次，最終修復效果良好。Richard等[33]認為在擴弓完成以后，應用齦粘膜瓣或者腭粘骨膜瓣修復硬腭前端瘺口的同時，附帶游離骨膜或者松質(zhì)骨移植能夠更好地提高腭瘺的修復效果。Krimmel[34]報道1例應用自體游離頰肌粘膜置于上臂皮瓣下，進行預制，11周后獲取具有粘膜面的筋膜皮瓣修復，二次修復后遺留2cm寬的腭瘺，手術(shù)修復成功，提供了光滑的粘膜，克服了游離皮瓣皮膚面的角化和毛發(fā)等缺點。

4預防措施

4.1局部及全身因素：進行相關(guān)檢查，矯正貧血、營養(yǎng)不良等情況，排除感染灶。術(shù)前積極進行口鼻腔的清潔衛(wèi)生，預防應用抗生素。根據(jù)患者的腭裂程度選擇合理的手術(shù)方式[4]。

4.2剝離充分、消除張力是防止穿孔的關(guān)鍵[5，13]：充分松弛、游離兩側(cè)粘骨膜瓣。二次修復手術(shù)需注意做襯里翻轉(zhuǎn)瓣，要掌握好切開的深度，保證血流暢通[14]。對于裂隙較寬者可鑿開腭骨水平板，使腭粘骨膜瓣可充分向中線和向后移位，有效解決了上腭封閉后軟硬腭交界處的張力問題，減少了手術(shù)后的復裂[35]。操作要輕柔，以防粘膜撕裂，若有輕度撕裂，作褥式縫合時跨過其外側(cè)彌補。

4.3良好的對位、嚴密縫合[36]：術(shù)中粘骨膜瓣正確縫合對避免術(shù)后復裂十分重要。裂緣切口縫合的針距、邊距均勻和適度值得注意，都以0.5cm為宜，均勻的縫合可使切口張力均勻分布。結(jié)扎縫線以組織靠攏為度，過緊反而不利于組織的愈合。軟腭肌層作一層與肌纖維垂直的縫合，以利肌層的愈合?？p合肌層時，應多縫些肌肉組織，以防肌層撕裂，并應作“上下方向”的縫合，線結(jié)打在深部。在懸雍垂根部，軟硬腭交界處及前腭處分別作垂直褥式縫合，這樣既有利于恢復懸雍垂的形態(tài)，創(chuàng)面接觸面積大，又不至于粘膜內(nèi)卷。

4.4合理設(shè)計切口、戴腭護板[37-38]：一般情況下，距齦緣1mm處作切口即可，但腭裂裂隙較寬的患者，可將齦乳頭剖開，以增加粘骨膜寬度。合適的腭護板可保護傷口，壓迫止血，壓迫兩側(cè)腭粘骨膜瓣使其緊貼于上頜骨腭突上，對消滅死腔，促進傷口愈合，以及防止穿孔起到一定作用。腭護板與腭粘骨膜瓣之間應保留5mm以上的空間。放置碘仿紗條時，忌用暴力強行將碘仿紗條塞入，并且應避免向翼腭管方向填塞過緊。

4.5預防術(shù)后感染及護理[38-39]：術(shù)后應用有效的抗生素非常重要，并嚴密觀察，如有異常，及時處理。做好口鼻腔護理，保持口鼻腔清潔。每次進食前后涼開水漱口，根據(jù)患者情況可使用漱口液。術(shù)后護理：①做好患兒及家屬的心理護理：要耐心細致地向患兒及家屬說明術(shù)后必須注意的具體事項，鼓勵患者主動配合治療護理，以防術(shù)后復裂發(fā)生；②口腔護理時動作要輕柔，以防縫線松脫碘仿紗脫出；③術(shù)后進冷流食，避免吃硬物；④預防感冒，防止咳嗽：術(shù)后1周內(nèi)加強指導和巡視，重點護理。防止惡心嘔吐，減少不必要的口腔檢查，禁用胃腸反應重的藥物；⑤加強營養(yǎng)：腭裂患者術(shù)后飲食方面受到限制，加上手術(shù)后高代謝，可造成營養(yǎng)不良、體質(zhì)下降，是傷口復裂、出血、感染的因素之一，因此提倡高蛋白、高維生素飲食；⑥避免患兒哭鬧：護理操作熟練輕柔，減輕患兒疼痛。

4.6腭裂手術(shù)方式的改進：Helling[40]在用Furlow術(shù)式修復31例腭裂時，將脫細胞真皮基質(zhì)置于口腔面和鼻腔面之間，增加一層防護。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，同以往相比，腭瘺發(fā)生率明顯降低，且脫細胞真皮基質(zhì)移植物沒有排斥，沒有瘢痕形成，不影響軟腭的活動度。

5存在問題及展望

綜上所述，腭瘺是腭裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其好發(fā)部位多位于硬腭前端和軟硬腭交界，其發(fā)生率與多種因素相關(guān)。腭瘺對于患者的口腔衛(wèi)生，語音功能、上頜骨的生長發(fā)育和生活有著較大影響。大部分腭瘺需要手術(shù)修復，手術(shù)時機多在腭裂術(shù)后半年到一年，并結(jié)合患者自身狀況進行治療。瘺口較小的常用局部組織瓣轉(zhuǎn)移修復，瘺口較大的可選擇舌瓣法、頰肌粘膜瓣法、面動脈肌粘膜瓣法以及游離皮瓣等方法，但這些方法各有其優(yōu)缺點，術(shù)后再瘺的幾率仍存在。大面積的瘺孔，特別是發(fā)生在硬腭前端瘺口周圍軟組織缺乏的腭瘺修復仍是外科醫(yī)生頗感棘手的難題，國內(nèi)外學者對其發(fā)生的原因，修復時機及修復方法上做了大量的研究。并通過各種方式的預防，使腭瘺的發(fā)生率有所下降，但是仍不能完全避免。如何明確腭瘺發(fā)生的原因，采用更詳細的分類，以及合適的手段預防與治療腭瘺仍需要進一步研究。

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[收稿日期]2008-04-14[修回日期]2008-07-10

編輯/李陽利