[摘要]目的：觀察瑞芬太尼用于小兒先天性唇腭裂修復(fù)術(shù)麻醉時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化、蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量。 方法：選擇先天性唇腭裂修復(fù)術(shù)小兒30例，隨機(jī)分成瑞芬太尼組（R組，n=15）和芬太尼組 (F組，n=15)。麻醉誘導(dǎo)R組用瑞芬太尼1～2μg/kg，F(xiàn)組用芬太尼2～3μg/Kg，插管后行機(jī)械通氣，R組持續(xù)輸注瑞芬太尼0.2～0.25μg.Kg-1.min-1，F(xiàn)組每隔15～20min緩慢靜注芬太尼1μg/Kg。兩組均持續(xù)吸入1%異氟烷。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后2min、氣管插管后2min、手術(shù)開始后10min的血流動(dòng)力學(xué)變化，連續(xù)記錄有創(chuàng)動(dòng)脈壓力（IBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)情況。 結(jié)果：兩組誘導(dǎo)后血壓、心率均降低，無顯著性差異（P＞0.05）。R組插管后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而F組插管后2min血壓升高、心率加快（P＜0.05）。手術(shù)開始后10min，R組血壓、心率低于F組（P＜0.05）。兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間R組少于F組（P＜0.05）。躁動(dòng)R組多于F組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。 結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合異氟烷麻醉用于小兒先天性唇腭裂修復(fù)術(shù)可使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒迅速、并發(fā)癥少，是一種安全、有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；芬太尼；小兒；先天性唇腭裂

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008（6455）08-1231-03

Clinical observation of remifentanil in anesthesia for children's primary cleft of lip or palate repair

RAN Hong，WANG Rui

(Department of Anesthesiology Xi'an Centre Hospital，Xi'an 710003，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the hemodynamic variation， time and quality for recurrence. Methods Thirty children undergoing primary of lip or palate repair were randomly divided into remifentannil group(R group， n=15) or fentanyl group(F group， n=15).Drugs for induction were remifentanil 1～2μg/Kg in R group or fentanyl 2～3μg/Kg in F group. Anesthesia was maintained by isoflurane， and in R group， 0.2～0.25μg.kg-1.min-1 remifentanil was infused；in F group， 1μg/kg fentanyl was infused every15～20min.IBP，HR and SPO2before induction， after induction， after intubation 2 min， 10min after starting operation were recorded.The time leths of ceasing drugs to restoration of automatic respiration，openning eyes， from ceasing of drugs to evulsed tracheal pipe and quality for recurrence were also recorded. Results There were no significant difference among the results of IBP and HR （P＞0.05）after induction of anesthesia.The hemodynamic changes were stable in R group. Blood pressure was higher and HR increased after intubation 2 min in F group（P＜0.05）.Compared with F group，IBP and HR of 10min after starting operation were lower （P＜0.05）.The time leths of ceasing drugs to restoration of automatic respiration，openning eyes， from ceasing of drugs to evulsed tracheal pipe were shorter in R group（P＜0.05）. ConclusionRemifentanil combined with isoflurane can be applied to the repair of cleft lip and palate in infants because of its safety and validity.

Key words：remifentanil;fentanyl;children;primary cleft of lip and palate

唇腭裂是小兒常見的頜面畸形，早期手術(shù)有利于盡早開始語言功能訓(xùn)練及改善喂養(yǎng)困難。但小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，使得患兒對(duì)強(qiáng)效阿片類藥的敏感性增強(qiáng)。瑞芬太尼是一種新型的阿片類μ受體激動(dòng)劑，主要經(jīng)肝外組織和血液的非特異性酯酶水解代謝，作用時(shí)間短、消除快，具有安全、高效、蘇醒迅速及后遺癥少等特點(diǎn)，且能有效抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激引起的心血管反應(yīng)。本研究旨在探討瑞芬太尼在小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)的安全有效性。

1資料和方法

1.1一般資料：30例先天性唇腭裂患兒，年齡3月～6歲，體重4.5～18kg，其中男性19例，女性11例。隨機(jī)分為2組，瑞芬太尼組（R組，n=15）和芬太尼組 (F組，n=15)。

1.2 麻醉方法：所有患兒術(shù)前禁食水3～4h，入手術(shù)室前30min肌注東莨菪堿0.015mg/Kg，不配合者肌注氯胺酮4～5mg/Kg后入手術(shù)室。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.2mg/Kg，維庫溴胺0.1mg/Kg，R組用瑞芬太尼1～2μg/Kg，F(xiàn)組用芬太尼2～3μg/Kg，氣管插管后連接Drag primas麻醉機(jī)，機(jī)械通氣采用壓力控制通氣（preessure control ventilate，PCV）模式，呼吸頻率24～30次/min，吸呼比1∶2，調(diào)整最大吸氣壓使呼氣末PaCO2為35～45mmHg，R組持續(xù)輸注瑞芬太尼0.2～0.25μg.kg-1.min-1，F(xiàn)組每隔15～20min緩慢靜注芬太尼1μg/Kg。兩組均持續(xù)吸入1%異氟烷。術(shù)畢前10min停吸入麻醉藥，術(shù)畢分別停用瑞芬太尼和芬太尼。待患兒自主呼吸、反射恢復(fù)良好后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測(cè)：采用Dash3000多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率及SPO2、PETCO2、氣道峰值和潮氣量。分別記錄患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后2min、氣管插管后2min、手術(shù)開始后10min的血流動(dòng)力學(xué)變化，連續(xù)記錄有創(chuàng)動(dòng)脈壓力（IBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)情況。術(shù)后隨訪并觀察兩組術(shù)后有關(guān)咳嗽及呼吸異常情況。

1.4統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)以SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2結(jié)果

兩組患兒性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中異氟醚及肌松劑用量、麻醉時(shí)間瑞芬太尼組（R組）110.5min±16.2min，芬太尼組（F組）121.2min±14.5min、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量及輸液種類無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間瑞芬太尼組少于芬太尼組（P＜0.05）躁動(dòng)瑞芬太尼組4例，芬太尼組1例，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較：兩組患兒誘導(dǎo)后血壓、心率均降低，無顯著性差異（P＞0.05）。瑞芬太尼組插管后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而芬太尼組插管后2min血壓及心率均加快（P＜0.05）。手術(shù)開始后10min，瑞芬太尼組血壓、心率低于芬太尼組（P＜0.05）。見表2。

3討論

唇腭裂患兒在新生兒、嬰兒時(shí)期語言肌肉尚未發(fā)生廢用性萎縮，不正確的語言習(xí)慣亦未形成，早期實(shí)施唇腭裂修復(fù)術(shù)可以較早恢復(fù)患兒的容貌與語言功能，但患兒年齡越小麻醉的危險(xiǎn)性越大。嬰幼兒唾液腺和呼吸道分泌旺盛，少量分泌物進(jìn)入細(xì)小支氣管便會(huì)造成堵塞，且術(shù)中常有血液流至咽腔，易致誤吸，手術(shù)鄰近氣道操作，麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)距離操作，不宜管理，為提高安全性，目前這類手術(shù)，均采用氣管內(nèi)插管全麻[1]。聲門疏松結(jié)締組織富含血管和淋巴管，插管易損傷粘膜，故插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，且選擇合適的導(dǎo)管。手術(shù)局部刺激較強(qiáng)，嬰幼兒口腔組織及粘膜非常疏松、脆弱，如蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，喉頭活動(dòng)和嗆咳可加重咽喉粘膜水腫，易出現(xiàn)拔管后呼吸困難。術(shù)中麻醉需維持一定深度，術(shù)后應(yīng)使蘇醒迅速，盡早拔管以減少氣道損傷。

瑞芬太尼是第一個(gè)“超短效”阿片類藥，起效快、作用終止與輸注時(shí)間和劑量無明顯關(guān)系，術(shù)畢停止輸注10min左右自主呼吸便可恢復(fù)。不影響術(shù)后的蘇醒[2]。芬太尼是一種應(yīng)用最為廣泛的阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，然而靜脈輸注一定時(shí)間后，時(shí)效半衰期延長(zhǎng)，表現(xiàn)為蓄積作用，影響術(shù)后蘇醒，且容易發(fā)生呼吸抑制等副作用[3]。

本研究結(jié)果顯示：兩組患兒誘導(dǎo)后，血壓、心率均有所下降，但插管后芬太尼組的血壓、心率比瑞芬太尼組增加，瑞芬太尼組插管后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，說明瑞芬太尼能有效的抑制插管引起的心血管反應(yīng)。瑞芬太尼組麻醉后自主呼吸恢復(fù)快、蘇醒快、拔管時(shí)間短。但由于瑞芬太尼半衰期短，術(shù)畢停藥后，瑞芬太尼血漿濃度迅速下降，患者很快會(huì)出現(xiàn)疼痛，所以瑞芬太尼組出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)明顯多于芬太尼組。因唇腭裂手術(shù)的患兒，應(yīng)待完全蘇醒才能拔管，所以芬太尼組氣管導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這樣就增加了喉頭水腫的發(fā)生率，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高于瑞芬太尼組。

嬰幼兒氣道內(nèi)徑小且肺容量低，呼吸道阻力高。行PCV時(shí)壓力是控制的參數(shù)。氣道峰壓低，平臺(tái)時(shí)間長(zhǎng)，有利于不易充盈的肺泡沖氣，改善通氣與血流比值。容量控制通氣雖能保證足夠的潮氣量，但氣道壓力可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力的改變。文獻(xiàn)報(bào)道，PCV與容量控制通氣比較，相同的呼吸頻率和吸氣時(shí)間，控制相同的PETCO2，PCV比容量控制通氣更低的Ppeak即能滿足通氣[4]。本組監(jiān)測(cè)Ppeak均小于15mmHg且PETCO2、SPO2均在正常范圍。作者采用PCV通過調(diào)節(jié)最大吸氣壓能滿足機(jī)體氧合和二氧化碳排出。術(shù)后隨訪未發(fā)生咳嗽、呼吸異常等并發(fā)癥。

通過上述觀察對(duì)比，瑞芬太尼復(fù)合異氟烷麻醉用于小兒先天性唇腭裂修復(fù)術(shù)可使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒迅速、并發(fā)癥少，是一種安全、有效的麻醉方法。

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[收稿日期]08-05-10 [修回日期]08-07-20

編輯/何志斌