[摘要]目的：探討應用彩色多普勒超聲觀察栓塞硬化治療體表靜脈畸形的療效。方法：治療前、后常規(guī)行彩超檢查，探測方法包括二維超聲、脈沖波多普勒、彩色多普勒血流顯像、血流頻譜分析。經皮直接穿刺入病灶竇腔內，先用無水乙醇分次注射栓塞回流靜脈，然后將含有抗腫瘤藥物甲氨蝶呤的硬化劑魚肝油酸鈉注入瘤腔內，至瘤體變硬，術中應用彩色多普勒超聲實時監(jiān)測觀察。結果：本組16例患者，治愈3例，有效3例，治愈率81.25%，有效率100%。結論：彩色多普勒超聲在體表靜脈畸形的栓塞硬化治療中能夠觀察評價療效，在治療中可實時監(jiān)測栓塞硬化結果，明顯提高治療效果和安全性。

[關鍵詞]靜脈畸形；栓塞硬化治療；彩色多普勒超聲

[中圖分類號]R732.2[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）08-1181-04

The application of color doppler ultrasound in the embolization and sclerotherapy of surface venous malformations

CAO Ying，OUYANG Tian-xiang

(Department of Plastic Surgery，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai，200092，China)

Abstract: Objective To explore the effective method of embolization and sclerotherapy for surface venous malformations with the application of color doppler ultrasonography. Methods Having the inspection of color doppler ultrasound before and after the treatment， including bidimensional ultrasound，PW，CDFI and doppler spectral patterns. Percutaneous embolization of surface venous lesions with absolute ethanol， and thensclerotherapy the lesions with the mixture of sodium morrhuate and methotrexate. During the treatment， using color doppler ultrasound to dynamic observe the lesions.ResultsIn this group， 16 patients were treated， 13 patients(81.25%) were cured and 3 patients were improved. The effective rate is 100%. Conclusion The method is a safe and reliable technique. It can improve curative effect and increase safety.

Key words: venous malformations;embolization and sclerotherapy;color doppler ultrasound

靜脈畸形為人體最常見的先天性血管疾患之一，以面頸部、四肢為好發(fā)部位，多見于皮膚和皮下組織。盡管為一種良性病變，但它能破壞組織形態(tài)或影響功能，嚴重者因疼痛影響四肢功能甚至致殘[1]，位于外露部位的病灶還可造成外觀的缺陷并影響容貌美，給患者帶來極大的精神和心理負擔[2-3]。靜脈畸形常用的治療方法很多，但效果不一。我們采用的栓塞硬化治療方法[4]（即先用無水乙醇栓塞畸形靜脈的回流靜脈后，再注射甲氨蝶呤和魚肝油酸鈉混合液硬化治療），臨床應用效果較好，但存在一定風險。為了進一步提高栓塞硬化治療靜脈畸形的效果及安全性，2006年8月～2008年1月，我們采用栓塞硬化方法治療了16例體表靜脈畸形患者，應用彩色多普勒超聲在治療前后觀察比較治療效果，并在治療過程中實時監(jiān)測，取得了較好效果。

1臨床資料和方法

1.1 一般資料：本組共16例，其中男10例，女6例，年齡2～36歲，平均為12.6歲。病灶直徑介于1～20cm之間，其中位于頭面頸部2例（12.2%），軀干部1例（6.25%），四肢13例（81.25%）。9例（56.25%）患者病灶部位有壓痛或脹痛。

1.2 診斷標準：本組病例按Mulliken分類法診斷均屬靜脈畸形。臨床表現(xiàn)為體表軟組織內壓縮性的包塊，表面皮膚可正?；蛞娖は鲁噬钏{色，局部可有硬結，無明顯血管搏動或震顫，部分有壓痛。病灶大小可隨體位改變或靜脈回流快慢而變化，抬高患部后腫塊縮小，阻止靜脈回流可見腫塊充盈增大。彩色多普勒超聲提示瘤體內血流豐富，并可探及靜脈相為主的血流頻譜。

1.3 觀察及治療方法：臨床診斷為體表靜脈畸形的病例，治療前常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查。儀器采用PhilipsIU22型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率5～12MHz，選用淺表組織條件。探測方法：首先應用二維超聲對病變部位進行顯像，了解病灶的位置、大小、形態(tài)、內部結構及與周圍組織的關系等。在二維基礎上應用CDFI觀察病灶內部及周圍的血流情況，并應用血流頻譜分析病灶內的血流性質及血流速度。在探查過程中應用探頭加壓試驗觀察病灶內部的血流情況改變。

根據(jù)病灶部位不同可選擇臂叢神經阻滯、脊麻或靜脈麻醉。病灶位于四肢部位者注射前于近心端應用靜脈止血帶，其余部位可用止血帶輕壓于近心側或瘤體周圍以減緩病灶局部血流，延長藥液在局部的作用時間，以提高治療效果。常規(guī)消毒后，根據(jù)病灶大小和聲像圖表現(xiàn)確定大致穿刺點，先用裝有1%利多卡因的注射器經皮膚瘤腔穿刺，回抽見深紅色無搏動性靜脈血液，提示穿刺針進入瘤腔中；然后改用無水乙醇分次快速推注，每次推注小于1ml，至回抽液中富有凝血顆粒，提示瘤體回流靜脈大部分栓塞[4]，此時外部觸摸可及瘤體變硬。隨后將含有抗腫瘤藥甲氨蝶呤的5%魚肝油酸鈉注射液注入瘤體內，至瘤體變硬。每次注射無水乙醇總量控制在0.2ml/Kg以內，甲氨蝶呤總劑量不超過5mg。注射過程中注意觀察局部皮膚顏色變化及硬化范圍。注射后緩慢松開止血帶，防止局部藥物及血栓顆粒快速進入周圍血管，造成遠位栓塞等嚴重并發(fā)癥。術中應用彩色多普勒超聲實時觀察病灶的栓塞硬化治療情況，根據(jù)聲像圖顯示指導進針點、注射范圍及深度、注射藥物的劑量等。術后1周～3個月內，對治療病例復查彩超，根據(jù)治療前后病灶的范圍、大小、內部回聲改變、內部血流變化及病灶內血管是否閉鎖等評價治療效果。對病灶范圍較大患者在術后3個月后再次進行栓塞硬化治療。

1.4 療效判斷標準：①治愈：病灶表面膚色恢復正常，病灶完全消失，皮膚色澤正常，無功能障礙，原有疼痛癥狀消失，彩超提示無異常的血管信號；②有效：病灶表面膚色基本恢復正常，病灶體積縮小達原來1/2以上，或原有疼痛癥狀緩解，彩超提示異常的血管信號減少；③無效：病灶表面膚色無改善，治療2個療程后病灶體積縮小不足1/2，或原有疼痛癥狀未緩解，彩超提示異常的血管信號無明顯變化。

2結果

2.1 治療結果：本組16例，治療后多數(shù)出現(xiàn)局部腫脹，少數(shù)局部有輕壓痛，2天內為腫脹高峰期，7天后腫脹和疼痛基本消退。所有病例經1～6次栓塞硬化治療后瘤體消退明顯，形態(tài)良好，外觀改善較明顯。其中治愈13例，有效3例，無效0，治愈率81.25%，有效率100%。9例有疼痛癥狀患者治療后疼痛完全消失7例，疼痛減輕2例，患者對效果均滿意。術前彩色多普勒超聲檢查病灶檢出率和定位準確率為100%。

2.2體表靜脈畸形在治療前、后彩色多普勒超聲變化：體表靜脈畸形治療前的聲像圖顯示為形狀不規(guī)則，大小不等，分布不均，由多條光帶交織成網(wǎng)狀或蜂窩狀的暗區(qū)（見圖1），邊界較清晰但不光滑；有壓縮性，其內充滿較豐富、緩慢的靜脈血流信號，擠壓后彩色血流出現(xiàn)閃動現(xiàn)象，有動脈和靜脈頻譜，加壓試驗陽性[5]。本組病例中病變僅限于皮下（局限型）為6例，其邊界較清，形態(tài)較規(guī)則；累及肌肉層(彌漫型)為10例，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。表現(xiàn)為囊實相間的混合回聲型的有10例，聲像圖示雜亂的強回聲和點狀、斑片狀或條管狀無回聲區(qū)呈蜂窩狀，邊界不清晰，內部有豐富的靜脈血流信號，加壓試驗陽性；表現(xiàn)為實性強回聲型的有3例，聲像圖示雜亂的不均勻強回聲團塊，邊界欠清晰，內部彩色血流信號稀少；表現(xiàn)為液性暗回聲區(qū)型的有3例，聲像圖示囊狀、條狀、雜亂的暗區(qū)形成團狀，邊界不清楚或欠清楚，內部見眾多條形或管狀回聲，形成網(wǎng)狀或蜂窩狀結構，暗區(qū)內有豐富的血流信號[6]。3例病灶內有鈣化或血栓機化表現(xiàn)。血流頻譜分析顯示瘤體內靜脈血流9例，動、靜脈血流7例。

在行栓塞硬化治療時應用彩色多普勒超聲時觀察發(fā)現(xiàn)，將探頭停留在病灶表面皮膚上，順著探頭方向進針，輕微提拉針柄可以看到針尖表現(xiàn)為細條索狀強回聲伴彗星尾，術者可按圖像所示調整穿刺針的方向及深度，當針尖到達瘤體中央，再向瘤體內迅速注入藥物，甚至可以看到藥物溢出瘤體的影像。在注射無水乙醇栓塞后，聲像圖上可見病灶局部回聲增強，血竇減少，內部彩色血流信號明顯減少，局部能量明顯減弱，原動脈或靜脈頻譜也有減弱，隨即注射魚肝油酸鈉和甲氨蝶呤混合劑后，聲像圖上血竇基本消失，彩色血流信號消失，局部能量很弱，原動脈或靜脈頻譜明顯減弱，可判斷該部位治療成功（見圖2～3）。若仍有血流信號，則需繼續(xù)治療至血流信號消失。術后1周～3個月，隨訪彩超可見，病灶局部回聲增強，血竇明顯減少或基本消失，內部彩色血流信號明顯減少或消失，局部能量明顯減弱，原動脈或靜脈頻譜明顯減弱。

2.3 不良反應：16例患者治療后均未出現(xiàn)皮膚破潰、滲液等表現(xiàn)，無感染、中樞神經抑制、溶血、肺栓塞、肺血管痙攣、心跳驟停致死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

3.1 體表靜脈畸形的病理及臨床表現(xiàn)：靜脈畸形，屬于低血流量型血管畸形[7]，是靜脈異常發(fā)育產生的靜脈血管結構畸形，由大量充滿血液的血竇和薄壁靜脈所構成，竇腔彼此交通，呈海綿狀結構，血流常較緩慢，有時局部血管內可形成血栓并反復機化形成靜脈石[5]。其病理結構可分為三型：蜂窩型、溝渠型和混合型[8]。蜂窩型的特點是血竇腔大，大部分呈類圓形，血竇壁薄，壁與壁之間的結締組織少，形成蜂窩狀結構。溝渠型的特點是血竇腔不規(guī)則，大部分呈彎曲、相互溝通的溝渠狀，血竇壁相對較厚，壁與壁之間的結締組織較多，形成實質較多的不規(guī)則結構?；旌闲蛣t介于上述兩型之間，部分呈蜂窩狀結構，部分呈溝渠狀結構。典型的靜脈畸形大多在出生時即存在，其生長速度與身體生長發(fā)育基本同步，不會自行退化，發(fā)病性別無差異。臨床表現(xiàn)為具有壓縮性的深藍色質軟腫塊，或患部局部腫脹，患肢增粗，表面皮膚色澤正常，觸之無明顯包塊，部分可觸及局部硬結。其界線往往不甚清楚，形狀及大小亦不規(guī)則，發(fā)病部位不一，主要累及皮膚和皮下組織，也可侵犯機體各種組織，可引起靜脈瘀滯、局部缺血、骨骼畸形、遠位栓塞等并發(fā)癥。病灶大小可隨體位改變或靜脈回流快慢而變化，某些病灶在外傷、感染或激素水平變化后會突然增大[9]。部分患者患處有酸脹沉重或疼痛感，肌肉無力，可能由于瘤體內有微血栓形成或局部組織血流瘀滯[10]。

3.2 彩色多普勒超聲診斷的特點：隨著超聲技術的發(fā)展，二維超聲特別是彩色多普勒血流顯像在組織腫瘤的臨床診斷和治療中發(fā)揮著重要作用，臨床上多見用于臟器腫瘤的診斷和治療[11]。二維超聲能清晰顯示淺表軟組織腫塊、區(qū)分囊實性、了解內部結構及周邊關系。彩色多普勒血流顯像對細小血管和外周低速血流敏感，能清楚顯示病灶的大小、范圍、對皮膚及軟組織的侵潤層次及營養(yǎng)血管的部位、內部血管的分布、與周圍血管關系等。頻譜多普勒可區(qū)別動靜脈及測定相關血流參數(shù)，探頭加壓試驗可顯示腫塊體積受壓時的變化情況。對于較小的靜脈畸形，普通超聲檢查難以確診，超聲定位穿刺活檢有助于證實。因此，超聲在皮膚軟組織內的血管性病變的診斷與治療中有很大的指導意義，可廣泛應用于體表靜脈畸形的術前診斷、術中觀察及術后隨訪中。與CT，MRI，DSA相比，其優(yōu)勢在于[12-14]：①檢查無痛苦、無創(chuàng)傷、無輻射；②既方便又經濟實用，易于被患者接受；③可觀察病變部位、層次、毗鄰關系；④可測量血流動力學數(shù)據(jù)；⑤重復性好，可用于動態(tài)觀察。

3.3 體表靜脈畸形的超聲學表現(xiàn)：體表靜脈畸形的部位可深淺不同，病灶呈現(xiàn)局限型和彌漫型兩種[15]。局限型：病變區(qū)可見局限性低回聲，輪廓較清，血流頻譜分析示其內可見少量搏動性血流。彩色多普勒血流顯像示病灶內血流呈低速低阻型；彌漫型：病變廣泛，其表現(xiàn)多種多樣，呈蜂窩狀、網(wǎng)格狀及不規(guī)則的含液性低回聲或無回聲區(qū)，無明顯包膜，病變部位血流豐富，其內可見紊亂粗大的血管，有明顯的壓縮性。血流頻譜分析發(fā)現(xiàn)其既有搏動性動脈血流，又有連續(xù)性靜脈血流。

靜脈畸形的聲像圖特點為：①病灶形狀不規(guī)則，內見大小不等、分布不均勻、由多條光帶交織成網(wǎng)狀或蜂窩狀的暗區(qū)，也可表現(xiàn)為囊狀擴張或管道狀回聲，邊界一般較清晰但不光滑；②部分病灶內可見強回聲光團，后方伴聲影；③靜脈畸形有壓縮性，做頭低位檢查，靜脈畸形因充血而增大，而聲像圖顯示無回聲區(qū)也增大，用探頭在病變區(qū)逐步加壓過程中二維超聲可見病灶及其腔隙明顯縮小，探頭在減壓過程中，見到病灶及其腔隙恢復原狀；④彩色多普勒血流顯像顯示病灶內充滿較豐富、較緩慢的靜脈血流信號，擠壓后靜脈畸形內的彩色血流出現(xiàn)閃動現(xiàn)象。部分病例可顯示五彩鑲嵌色血流信號，有動脈和靜脈頻譜，加壓試驗陽性[6]；⑤病灶內有鈣化時表現(xiàn)為伴有聲影的強回聲光斑或光團，呈點狀或不規(guī)則形，亦可呈圓形、條索狀。有靜脈血栓形成時，血管腔隙內可探及低回聲實性區(qū)[15]。靜脈畸形的三種聲像圖表現(xiàn)，與其病理改變有著密切的關系[6]。本組資料表明，體表靜脈畸形的聲像圖表現(xiàn)、病灶的壓縮性、改變體位或姿勢使病灶處于低位時病灶內無回聲腔隙不同程度增大的現(xiàn)象，均與其病理基礎相吻合，但理論上血竇內應有血流信號，并能得到相應的血流頻譜，且加壓探查后釋放應有返流現(xiàn)象。而本組中部分病灶內未見明顯彩色血流信號，可探及極低速的靜脈頻譜，可能與血流速度很低，病灶處于低位時血竇內血液聚集有關。同時，也不排除儀器的血流敏感性及使用時的調節(jié)情況。

3.4 體表靜脈畸形的栓塞硬化治療及超聲學特點：體表靜脈畸形的治療目的主要是減少其造成的功能障礙，改善外觀、減輕部分疼痛等，其治療方法應根據(jù)部位、大小和血流速度等選擇，主要方法包括：激光、放療、冷凍、彈力包扎、銅針留置、動脈栓塞、局部硬化劑注射及手術治療等，療效不一。目前對于該病的治療趨向于微創(chuàng)、不遺留瘢痕或造成畸形。

無水乙醇用作栓塞劑我們曾做過相關研究[4]，證明它起效快、栓塞效果可靠，可致血管強烈攣縮并損傷管腔內膜迅速形成血栓，且注入后被血流逐漸稀釋，不易造成遠隔部位的誤栓，安全有效。Beatriz[10]認為單純使用無水乙醇治療靜脈畸形不僅并發(fā)癥較多，其中皮膚破潰和瘢痕占13%，另外，還有血栓、感染、暫時性的神經麻痹，血紅蛋白尿等，而且用量較大時常遺留較大的硬結。與普通的硬化治療不一樣，我們采用的栓塞硬化治療方法，先用少量無水乙醇栓塞瘤體周圍回流靜脈后，使隨后注入的硬化劑不易流失，可在局部形成有效濃度，作用時間充分，從而提高腔竇硬化療效[4]。大面積分次治療的優(yōu)點是，保留少量血供維持病變部位的正常生理功能，防止肢體缺血或靜脈回流障礙，又能通過阻塞大量畸形靜脈，使病灶逐漸萎縮，可最大限度保留病灶周圍血管浸潤的正常組織，而病灶局部的形態(tài)基本不受影響，是一種創(chuàng)傷小、簡便易行、安全有效、不易復發(fā)的治療方法[4]。與傳統(tǒng)的單純硬化劑注射相比，其效果更明顯、確切，病灶消退明顯而復發(fā)減少。且相對其他的治療方法，栓塞硬化在治療后既可以使病灶縮小，改善外觀，而且治療創(chuàng)傷小，不遺留瘢痕，不會對患者造成新的外觀影響，具有美容效果，較易為患者所接受。Yamakit[16]最早在彩色多普勒的介導下進行了經皮穿刺畸形靜脈內注射無水乙醇治療面部靜脈畸形，術后MRI檢查示病變明顯縮小，而且無嚴重并發(fā)癥。我們應用彩色多普勒超聲輔助下行栓塞硬化治療，通過二維高頻超聲顯示病灶的形態(tài)、大小、邊界、范圍、位置、內部結構及與周圍組織的關系等。治療過程中，彩色多普勒血流顯像可以從任意方向對靜脈畸形進行檢查，提供實時的顯像，清晰顯示病灶組織特征，觀察其范圍、血流情況及主要血供來源，有利于選擇穿刺部位及方向。在一定角度下還可顯示穿刺針的針影，便于準確掌握進針的部位及深度。術者可根據(jù)竇腔大小、血流特征選擇進針點及調整穿刺針的角度、深度，避免損傷大血管、神經等周圍組織，使療效更可靠、操作更安全。對于部分病灶已侵犯皮膚病例，病灶表面皮膚已十分菲薄，選擇皮膚完整的部位作為穿刺點，盡可能減少形成難以愈合的皮膚潰瘍及瘢痕。此外，超聲引導下栓塞硬化治療靜脈畸形將診斷和治療同時進行，不僅確診率高，而且簡化了診療程序，大大縮短了患者的治療時間[7，17]。

本實踐結果表明，彩色多普勒超聲對體表靜脈畸形的診治有輔助作用，尤其對四肢部位病灶的顯示效果較好。在靜脈畸形的栓塞硬化治療過程中應用彩超實時監(jiān)測，有如下的優(yōu)勢：①提高治療效果：穿刺精確，減少穿刺次數(shù)；從病灶邊緣外圍的皮膚進針，避免直接從病灶表面進針引起的出血，從而減少繼發(fā)感染機會；多點分區(qū)域注射，使藥液較均勻地分布于病灶組織內，防止組織壞死[18]；②減少并發(fā)癥的發(fā)生：應用超聲引導，不但可以避免誤傷穿刺路徑上的血管神經等重要組織器官，還可避免將栓塞或硬化的藥物直接注射入大血管中產生動脈栓塞或肺栓塞等嚴重的并發(fā)癥；對于病灶位置較深或較特殊者，需在超聲引導下進行穿刺，以避開大血管等重要組織，減少組織損傷的機會。彩色多普勒超聲作為一種實時的無創(chuàng)檢查，對體表靜脈畸形檢出率較高，定位準確，可清晰地顯示腫塊內部的細微結構及各自不同的特征表現(xiàn)，對體表靜脈畸形的診斷、治療和預后均具有指導意義。在CDFI的輔助下進行體表靜脈畸形的栓塞硬化治療，可提高穿刺的準確性，減輕對周圍組織的損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療效果。我們相信隨著彩色多普勒超聲診斷儀分辨率和對低速血流的敏感性的進一步提高，必將在體表靜脈畸形的診治中有更廣泛的應用前景。

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[收稿日期]2008-05-05[修回日期]2008-07-22

編輯/李陽利