[摘要]目的：探討口內切口生物可吸收接骨材料在下頜骨骨折矯治中的應用價值，使其更好地應用于臨床。方法：2004年1月～2007年11月間，對15例下頜骨頦部、頦孔和角部骨折患者均采用口內切口入路，在骨折線兩端，電鉆打孔，絲錐攻絲，生物可吸收微型接骨板和骨螺釘進行復位和內固定。結果：所有患者切口均愈合良好，無術后感染，無術后切開引流，無需二次手術取出內固定生物可吸收骨連接材料。術后3～15月隨訪，骨折線消失，顳頜關節(jié)活動自如，咬合關系正常。結論：口內切口不增加新的瘢痕，生物可吸收接骨材料治療下頜骨骨折，具有較好的固定強度，術后無需取出，避免二次手術，減少患者痛苦，是一種較好的下頜骨骨折固定材料。

[關鍵詞]口內切口；生物可吸收；下頜骨骨折

[中圖分類號]R782.5[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1155-03

Application of Bio-absorbable plates and screws for mandibular fracture by an intraoral incision

WU Yan-qiu，CHAI Jia-ke，SHAO Wen-yong，HU Zhong-ming，ZHAO Fa-jun，GUAN Xue-feng，SUN You-zhi，LIU Chun-ming

(Department of Burns and Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of the General Hospital of PLA， Beijing， 100037， China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of bio-absorbable plates and screws for mandibular fracture by an intraoral approach， and make it better for clinics.MethodsFrom Jan 2004 to Nov 2007， 15 patients with mandibular chin， foeamina mentale and mandibular angle fracture，were treated with bio-absorbable plates and screws by an intraoral incision.Results All of the wounds were well healed without infection， without incision and drainage， and without removal of the bio-absorbable plates and screws at second operation. After 3M to 15M follow up， fracture line disappeared， temporomandibular joint worked well， and occlusion relation remained normal.Conclusion No newly scars were found by intraoral incision. Bio-absorbable plates and screws were a satisfactory material for mandibular fracture for its good fixation strength， no-need second operation and least suffering.

Key words: intraoral incision; bio-absorbable; mandibular fracture

口腔頜面位于人體暴露部位，無論平時還是戰(zhàn)時條件下均易受損。下頜骨位于面部下端及兩側，是臨床頜面部骨折多發(fā)部位。隨著創(chuàng)傷修復技術的日益提高， 口腔頜面部應用堅強內固定技術整復下頜骨骨折的首選方法[1]，其優(yōu)點在于即刻重建硬組織結構和功能。目前廣泛采用的金屬內固定系統(tǒng)尚存在一些缺陷，如：金屬在組織內的微電解引起部分患者術后長期的持續(xù)性鈍痛、不適，常需二次手術取出[2]，因此選擇生物可吸收性接骨材料具有較為重要的臨床意義[3]。2004年1月～2007年11月間，我科采用生物可吸收接骨材料治療下頜骨骨折，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：我科2004年1月～2007年11月間收治下頜骨頦部、頦孔區(qū)、下頜角骨折患者共15例，其中下頜骨頦部骨折8例，頦孔區(qū)骨折2例，下頜角骨折5例?；颊吣挲g3～42歲，平均21歲。其中男21例，女3例。受傷原因，交通傷11例，摔傷2例，外力打擊傷2例。

1.2 手術器械：鉆頭、專用絲錐、螺絲刀，所有工具均由北京宏潤達公司提供，微型螺釘和微型接骨板均為飛碩-MX（FIXSORBTM-MX）聚左旋丙交酯乳酸（PLLA）制生物吸收性接骨材料。

1.3 手術經(jīng)過：術前均常規(guī)行下頜骨三維CT檢查明確骨折部位， 術中采用鼻插管全麻，口內進路法，根據(jù)骨折線的位置，沿齦頰溝切開黏膜、肌層至骨膜，骨膜玻璃子鈍性剝離骨膜，顯露骨折斷端，如有纖維愈合，先切斷纖維，再行手法復位，然后行上下牙弓夾板結扎頜間固定，防止下頜骨骨折斷端發(fā)生移位，恢復正常咬合關系。然后在骨折斷端處安放形狀適合的微型可吸收接骨板， 用電鉆鉆孔，專用絲錐攻絲，生理鹽水充分沖洗骨孔，螺絲刀安置旋入微型可吸收螺釘予以內固定， 注意選擇合適的鉆孔位置，防止牙根和下頜神經(jīng)管損傷。徹底止血，稀碘伏沖洗創(chuàng)口，1號絲線連續(xù)縫合，松軟紗布加壓包扎。術后檢查咬合關系正常，拆除牙弓夾板頜間結扎。術中選用的可吸收內固定微型接骨板多為查型4～6孔直板，長22～34mm，寬4.5mm，厚1.5mm，也有部分選擇DY型微型接骨板，可吸收微型骨螺釘為PS208型。術后常規(guī)應用抗生素，1∶1000呋喃西林溶液漱口，流質飲食。

2結果

2.1所有患者切口均愈合良好，無術后感染，無術后切開引流，無需二次手術取出內固定生物可吸收骨連接材料。術后3～15月三維CT檢查，骨折線消失，顳頜關節(jié)活動自如，咬合關系正常。

2.2典型病例： 患者鄒××，在勞動中不慎跌倒，右下頜著地，致右側面部腫脹，張口困難，右側牙列呈開牙合狀。三維CT檢查發(fā)現(xiàn)頦部、右側下頜角部骨折，經(jīng)完善術前常規(guī)檢查，采用鼻插全麻，口內入路法，齦頰溝切口至骨膜，切開剝離顯露頦部、右下頜角部骨折斷端，骨刀分離骨折線，手法復位，然后給予鋼絲結扎頜間固定，頦部骨折部位選擇雙列4孔直板微型可吸收接骨板，電鉆鉆孔，專用絲錐攻絲，生理鹽水充分沖洗骨孔，螺絲刀安置旋入微型可吸收螺釘予以內固定，下頜角骨折部位選擇6孔直板微型可吸收接骨板，見咬合關系正常，牙列整齊，徹底止血，稀碘伏沖洗傷口，1號絲線連續(xù)縫合關閉切口。術后常規(guī)抗生素預防感染。術后8天拆除縫線，術后4個多月復查三維CT見骨折線消失，咬合關系良好，患者滿意（圖1～3）。

4討論

下頜骨骨折占頜面部骨損傷的一半以上[4]，下頜骨骨折會出現(xiàn)顏面部軟組織腫脹、牙齒牙齦損傷、咬合關系錯亂、張口受限，骨折嚴重者由于骨塊及舌后移可堵塞咽腔導致呼吸困難。對下頜骨骨折的治療包括手法復位、頜間彈性牽引復位和切開復位，固定方法包括單頜固定和頜間固定，如臨牙間結扎固定、牙弓夾板固定、骨間固定等，但這些治療方法存在一定的缺點，如頜間結扎需將上下頜牙齒鋼絲固定在一起約4～6周，限制了患者的張口、進食及咀嚼，導致飲食不足及影響患者的說話等情況，且易造成顳頜關節(jié)功能紊亂，同時影響口腔衛(wèi)生， 增加口內創(chuàng)口感染機會。并且單靠頜間結扎鋼絲內固定術，骨折斷端的穩(wěn)定性較差， 骨折一期愈合的可靠性不能保證， 而且骨間處于微動狀態(tài)并在不穩(wěn)定應力作用下， 成骨活動不能順利進行。因而出現(xiàn)軟骨成骨現(xiàn)象，臨床上表現(xiàn)愈合期延長[5]。

堅固內固定(Rigid Internal Fixation)技術是近年來發(fā)展起來的一種骨折內固定技術，一般采用鈦釘將鈦板固定在斷端兩側骨皮質上，使骨折斷面緊密接觸達到穩(wěn)固地固定骨斷端，同時有利于骨折愈合。該技術現(xiàn)已大量用于頜骨骨折的治療，它具有如下優(yōu)點:①可允許病人早期進行下頜運動，較少影響患者的飲食及營養(yǎng)的攝入；②創(chuàng)傷愈合快，明顯縮短住院時間；③鈦有良好的生物相容關系，無明顯的毒副反應，無致敏性，耐腐蝕性高，組織反應小[6]，但內固定鈦板容易斷裂、鈦釘易松脫等是較為明顯的并發(fā)癥，可導致整個治療的失敗[7]。而且由于鈦的X線可以探測性，本身屬于金屬異物，較多患者仍要求二次手術取出。

目前的切開復位有兩種類型切口：口外切口及口內切口。口外切口的優(yōu)點就是顯露骨折部位充分，缺點是可能損傷面神經(jīng)下頜緣支和面頸部切口瘢痕影響美觀等[8]。本研究所有患者均采用口內切口，切口設計在口內距附著齦1mm 以上的活動粘膜上， 有利于減少切口張力，保證切口正常愈合［9-10］，原因在于手術切口位于口內，位置隱蔽，術后不留瘢痕，符合現(xiàn)代美學要求；手術設計的區(qū)域解剖結構穩(wěn)定，直接損傷小，術中出血及術后并發(fā)癥現(xiàn)象均不嚴重；術中不會損傷下頜緣支面神經(jīng)，避免口角歪斜的可能；同樣可以在直視下放置生物可吸收微型接骨板和螺釘固定骨折和矯正咬合關系。

有關可吸收性內固定系統(tǒng)的研究目前也較多，多數(shù)結果都認為骨折愈合良好，無骨折段移位、錯位和不愈合等，治療效果和金屬內固定材料相當[11-12]。有的研究還認為在小兒顱頜面外科，將可吸收內固定裝置直接引起的并發(fā)癥比傳統(tǒng)的金屬內固定材料少[13]。國內也有研究認為可吸收接骨板在術后骨折段的穩(wěn)定性好，骨折的愈合正常，咬合關系恢復良好，與微型金屬接骨板的療效相似，且近期內無明顯的異物反應，無任何疼痛、不適，在下頜骨骨折治療中，可吸收性高分子聚合物微型接骨板和螺釘是一種比金屬接骨板更理想的骨折內固定系統(tǒng)[14]。本研究所選擇的患者均采用PLLA生物可吸收骨連接材料進行堅強內固定，術后沒有并發(fā)癥出現(xiàn)，術后的三維CT復查顯示骨折線消失，顳頜關節(jié)活動無影響，咬合關系正常，表明該生物可吸收性骨連接材料內固定術后骨段的穩(wěn)定性不亞于金屬接骨板內固定，說明該生物可吸收性骨連接材料具有良好的生物力學性能，雖不及金屬接骨板，但它能保證下頜骨線性骨折獲得足夠的固定，維持其良好的穩(wěn)定性，保證骨折的正常愈合。盡管如此，我們認為，對于骨折移位比較明顯，復位比較困難，骨折斷端剪切力比較大的病例，選擇該生物可吸收骨連接材料還是要慎重，畢竟該材料強度不如金屬鈦板。

使用PLLA生物可吸收骨連接材料具有如下優(yōu)點： ①在人體可以降解吸收，避免二次手術取出，減輕患者痛苦；②不會引起金屬接骨材料的腐蝕危險性；③常溫下彎曲不反彈；④具有足夠的初期強度及適當?shù)木S持期；⑤避免應力屏蔽作用導致周圍骨質疏松。在安全性方面具有出色的生物相容性和平穩(wěn)的組織反應。在操作過程中必須按正確方法使用專用手術器械，防止可吸收接骨材料折損，在安放過程中，最好將將骨折斷端暫時固定，如頜間結扎燈。

綜合上述，我們認為口內切口不增加新的瘢痕，符合現(xiàn)代社會的美學要求。生物可吸收接骨材料治療下頜骨骨折，具有較好的固定強度，術后無需取出，避免二次手術，減少患者痛苦，是一種較好的下頜骨骨折固定材料。

[參考文獻]

[1]何 軍，宋小順.小型鈦板堅固內固定治療下頜骨骨折36例[J].第四軍醫(yī)大學學報，2006，27(9)：780.

[2]Bos RRM， Rozema FR， Boering G， et al. Bio-absorbable plates and screws for internal fixation of mandibular fracture[J]. Int J Oral Maxillofac Surg，1989，18(3): 365.

[3]Habal MB. Absorbable， invisible， and flexible plating system for the craniofacial skeleton[J]. J Craniofacial Surg，1997，8(2): 121.

[4]邱蔚六.口腔頜面外科理論與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:479-501.

[5]Roychoudhruy A， Parkash H， Trikha A. Functional restoration by gap arthroplasty in temporamandibular joint ankylosis: a report of 50 cases[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 1999，87(2): 166-169.

[6]黃林江，王梅花，阮士耿．口腔頜面部骨折微型鈦板堅固內固定的臨床研究[J]．口腔醫(yī)學，2004，24（3）：1661．

[7]劉彥普，雷德林. 下頜骨骨折的堅固內固定治療[J]. 實用口腔醫(yī)學雜志，2000，16(5):414.

[8]Vincent ST， Robea HM， Roger ST， et al. Transoral versus extraoral reduction of mandible fracture: A comparison of complication rates and other factors[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2003， 128(2): 215-219.

[9]溫新風，莫曉東，區(qū)躍堅．鈦板內固定與頜間固定治療下頜骨骨折59例療效分析[J]．上?？谇会t(yī)學，2004，13(3):227-229．

[10]王 洋，郭傳濱．口內入路下頜角升支手術應用的現(xiàn)狀[J]． 現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2004，18（3）：2711．

[11]Kim YK， Kim SG. Treatment of mandibular fracture using bioabsorbable plates[J]. Plast Reconstr Surg，2002，110(1):25-31.

[12]Laughlin RM， Block MS， Wilk R， et al. Resorbable plates for fixation of mandibular fracture: a prospective study[J]. J Oral Maxillofac Surg，2007，65(1):89-96.

[13]Eppley BL， Morales L， Wood R， et al. Resorbable PLLA-PGA plates and screw fixation in pediatric craniofacial surgery: clinical experiences in 1883 patients[J].Plast Reconstr Surg，2004， 114(4):850-856.

[14]鄭 謙，魏世成，田衛(wèi)東，等.可吸收接骨板行下頜骨骨折內固定的臨床療效觀察[J].四川大學學報(醫(yī)學版)， 2003，34(1):171-172.

[收稿日期]2008-03-26[修回日期]2008-07-08

編輯/張惠娟