[摘要]目的：探討全麻下額肌瓣懸吊術(shù)治療學齡前兒童先天性上瞼下垂的有效手術(shù)技巧。方法：在全麻下，對26例患者32 只眼上瞼下垂應(yīng)用額肌瓣懸吊術(shù)予以矯治，術(shù)中將患側(cè)上瞼緣中央點上提到角膜上緣上1mm，外側(cè)固定點的高度略高于中央點。結(jié)果：術(shù)后7天拆線后，26例患者32 眼均有程度不等的瞼裂閉合不全。術(shù)后隨訪17個患者19只眼，隨訪時間為6～16個月。Ⅰ級（良好）12只眼：上瞼下垂矯正滿意，重瞼皺襞自然美觀，瞼緣位置、弧度形態(tài)比較理想，兩側(cè)對稱，無明顯瞼裂閉合不全。Ⅱ級（尚好）7只眼：上瞼下垂較術(shù)前有明顯改善。結(jié)論：學齡前兒童可以在全麻下應(yīng)用額肌瓣懸吊術(shù)的方法來矯正上瞼下垂，手術(shù)關(guān)鍵是將患側(cè)上瞼緣上提到角膜上緣上1.5mm以上，外側(cè)固定點的高度略高于中央點。

[關(guān)鍵詞]學齡前兒童；上瞼下垂；額肌瓣懸吊術(shù)；全麻

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1151-03

Treatment for the blepharoptosis of the pre-school children with the suspension of frontal muscle flap in general anesthesia

HOU Dian-ju，F(xiàn)ANG Lin，GUO Xin，WANG Jia-qi

(The Center of Face and Heck， Plastic Surgery Hospital of Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss technique and skill about suspension of frontal muscle flap in order to correct congenital blepharoptosis in pre-school children under general anesthesia.MethodsUnder general anesthesia， 32 eyelids of 26 children were cured by suspension of frontal muscle flap. Middle point of the upper edge of the eyelid was raised 1 millimeter higher than the upper edge of the cornea. The lateral point was fixed a little higher than the middle fixing point was done.ResultsThe sutures were removed seven days after surgeries. Different lagopthalmus happened in 32 eyelids of 26 children with no eyesight problem. Nineteen eyes of seventeen patients were followed up for 6 to 16 months. Fifteeneyes were good eyesight and appearances. The patients were satisfied with the results. The curve of eyelid edges in four eyes was not natural. But the patients felt acceptable. Lagopthalmus of 14 eyes disappeared. Lagopthalmus of 1 to 2 mm occurred in five eyes， No blepharoptosis relapse was observed.ConclusionCongenital blepharoptosis in pre-school children can be crued by suspension of frontal muscle flap under general anesthesia. The key point is to raise the upper edge of the eyelid 1 millimeter higher than the upper edge of the cornea and to fix the lateral point a little higher than the middle fixing point.

Key words: pre-school children；blepharoptosis；suspension of frontal muscle flap；general anesthesia

先天性上瞼下垂的患者，由于視線受阻，逐漸因代償而養(yǎng)成視物時的仰頭、皺額、聳肩等習慣，并可影響頸椎的正常發(fā)育，可以引起廢用性弱視、近視、散光等，給患兒的身體和心理發(fā)育造成了嚴重影響。故應(yīng)盡早進行手術(shù)矯治。但以往國內(nèi)外的學者們認為兒童眼瞼及周圍組織非常脆弱；兒童不能配合手術(shù)，全麻下難以準確定位。本文資料證實，隨著臨床經(jīng)驗的積累，手術(shù)操作技巧的提高，同樣可以在全麻下應(yīng)用額肌瓣懸吊術(shù)治療學齡前兒童先天性上瞼下垂， 取得良好效果。

1臨床資料

本組共26 例32只眼。其中男性 16例，女性10 例。 單側(cè)上瞼下垂 20 例，雙側(cè)上瞼下垂 6例。屬中度下垂者8只眼，屬重度下垂者24只眼。年齡3～7歲，平均4.5歲。額肌動度[3]平均為11mm。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)計（見圖1）

2.1.1 視患兒眼裂大小、上瞼下垂的程度及上瞼皮膚松弛情況，按重瞼成形術(shù)最寬處距瞼緣5～7mm，用美藍繪出重瞼切口線，健側(cè)一般不用切除皮膚?；紓?cè)視皮膚松弛情況適當切除1～3mm的皮膚。有或無眉下切口均可。

2.1.2 分離區(qū)范圍：內(nèi)側(cè)不超過眶上切跡，外側(cè)不超過眉峰，寬度12～15mm，眉上分離范圍視額肌瓣松解情況而定，眉區(qū)和眉上區(qū)為皮下及額肌下兩層分離，上瞼為眼輪匝肌下或眶隔后分離。

2.2 手術(shù)步驟：仰臥，氣管插管麻醉。在手術(shù)區(qū)域，浸潤注射0.25%利多卡因和1/20萬腎上腺素混合液后，沿重瞼線切開皮膚和皮下組織，切除部分瞼板前的眼輪匝肌，顯露瞼板上緣。有眉下切口時，沿眉下切口設(shè)計線切開皮膚、皮下及肌層，顯露額肌斷端；無眉下切口時，切開眶隔，在眶隔后向上鈍性潛行分離至眉下緣，L形拉鉤牽拉隧道，用11號刀于眉下緣切開肌層到皮下層后繼續(xù)向上分離至眉上，顯露額肌斷端。用3-0絲線向下牽引，視額肌瓣松解程度用眼科剪在皮下和額肌下向上分離，額肌兩側(cè)切口不宜過長，尤其是外側(cè)切口，以向下牽拉額肌瓣適度而無皮膚粘連及眉毛移位為度。切記不要分離范圍過大，造成過多的損傷，形成過長的額肌瓣而影響效果。止血后向下牽拉額肌瓣至瞼板上緣，用3-0絲線分別橫褥式縫合在瞼板的中點及內(nèi)外1/3處，上提高度以患側(cè)上瞼緣中央點上提到角膜上緣上1.5mm以上，外側(cè)固定點的高度略高于中央點為宜，并注意兩側(cè)固定點的高度和中央點形成自然的瞼緣弧度。檢查無明顯出血點后，按重瞼形成術(shù)方法用7-0尼龍線縫合皮膚切口。局部放置引流條。術(shù)后眼裂內(nèi)涂紅霉素眼膏，額眉部加壓包扎，術(shù)后5～7天全麻下拆線。

3結(jié)果

術(shù)后隨訪17個患者19只眼，隨訪時間為6～16個月。Ⅰ級（良好）12只眼：上瞼下垂矯正滿意，重瞼皺襞自然美觀，瞼緣位置、弧度形態(tài)比較理想，兩側(cè)對稱，無明顯瞼裂閉合不全。Ⅱ級（尚好）7只眼：上瞼下垂較術(shù)前有明顯改善。所有病例手術(shù)后均有程度不等的瞼裂閉合不全。隨訪時10只眼的瞼裂閉合不全消失，9只眼仍有1～2 mm的瞼裂閉合不全。手術(shù)區(qū)域的皮膚麻木均已消失，感覺正常。典型病例治療情況如圖2。

4討論

4.1 先天性上瞼下垂手術(shù)治療的時機：上瞼下垂不僅給患兒帶來容貌上的影響以及心理與精神上的創(chuàng)傷，同時影響患兒的視覺及形體的發(fā)育，而且給家長增加了沉重的思想負擔。盡可能早的矯正兒童先天性上瞼下垂在現(xiàn)代社會日顯必要。 一般認為視覺發(fā)育自出生后要延續(xù)到10歲左右，而 2歲前是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，2 歲內(nèi)開始治療能有效阻止弱視的發(fā)生。兒童先天性上瞼下垂很容易使患兒養(yǎng)成皺額，聳肩及頭向后仰的不良姿勢。即便手術(shù)成功矯正下垂，這種習慣性姿勢也需要一段時間逐漸改變。以往國內(nèi)外多數(shù)人認為年齡過小，患兒不合作，全麻下難以準確定位矯正；兒童眼瞼及周圍組織尚未發(fā)育成熟，過早手術(shù)不僅難以獲得預(yù)期的效果而且破壞了局部組織，進一步影響了局部的發(fā)育及增加再次手術(shù)的難度。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進和完善及臨床經(jīng)驗的日益豐富，學齡前完成手術(shù)已被多數(shù)醫(yī)生和患者所接受。

4.2 上瞼下垂手術(shù)方法的選擇[6]：上瞼下垂手術(shù)方法繁多，目前常用的有兩大類；即提上瞼肌縮短前徙術(shù)和額肌瓣（或額肌筋膜瓣）懸吊術(shù)。每一種術(shù)式都有其相應(yīng)的優(yōu)點、缺點、并發(fā)癥及適應(yīng)證。提上瞼肌縮短前徙術(shù)適用于提上瞼肌肌力在5mm以上的輕、中度上瞼下垂病例；對提上瞼肌肌力在4mm以下的中、重度病例，則選用額肌瓣（或額肌筋膜瓣）懸吊術(shù)。不論選擇何種術(shù)式，術(shù)前認真仔細的檢查和設(shè)計，術(shù)中無創(chuàng)的操作技巧和豐富的臨床經(jīng)驗，是取得良好效果的關(guān)鍵。

4.3 上瞼皮膚的處理：上瞼下垂的上瞼皮膚一般都過長，雙側(cè)上瞼下垂的上瞼皮膚和單側(cè)上瞼下垂的上瞼皮膚都應(yīng)適當切除。單側(cè)上瞼下垂的健側(cè)上瞼皮膚按正常重瞼術(shù)處理。

4.4額肌瓣的制取[2]：兒童的組織松動性遠大于成人，筆者認為沒必要在術(shù)前刻意去設(shè)計分離范圍及術(shù)中按設(shè)計范圍分離，以向下牽拉額肌瓣適度而無眉上皮膚粘連、眉毛明顯移位為度。切記不要分離范圍過大，造成過多的損傷；形成過長的額肌瓣而使懸吊力量不夠，影響效果。

4.5 眉下切口的選擇[1]：應(yīng)用眉下切口，則額肌瓣易于制取，局部組織創(chuàng)傷小、腫脹輕、恢復(fù)快，但眉下皮膚留有切口瘢痕，雖然多數(shù)瘢痕不明顯；不采用眉下切口的情況與上述相反。筆者更傾向于應(yīng)用眉下切口。

4.6 額肌瓣通過的隧道的選擇：作者認為眶隔前后均可以，以術(shù)者的經(jīng)驗和取向而定。筆者傾向于眶隔后，它更接近提上瞼肌的作用機理。在鈍性分離隧道時，宜在脂肪中間穿過，使額肌瓣的周圍都有脂肪，盡可能的防止粘連的發(fā)生；隧道分離過程應(yīng)盡可能一次完成，以免形成多個隧道，過多地破壞脂肪組織。即使脂肪組織膨出，也不要輕易去除脂肪組織。

4.7 上瞼緣高度的確定[3]：治療上瞼下垂的手術(shù)目的是將下垂的上瞼上提到生理高度，使患者能自然視物。張海明等[3，6]認為應(yīng)將患側(cè)上瞼上提到達角膜上緣為宜，筆者的臨床經(jīng)驗顯示除了應(yīng)將上瞼中央點上提到角膜上緣1.5mm以上外，在固定外側(cè)點時，其上提的高度應(yīng)比中央點稍高，但應(yīng)保持上瞼緣的正?；《?，不要有成角出現(xiàn)。否則術(shù)后外側(cè)點的高度會過低而影響瞼緣弧度的自然性。單側(cè)上瞼下垂的患側(cè)至少比健側(cè)高1.5mm以上。就重度上瞼下垂而言作者的經(jīng)驗是全麻和局麻下，上瞼緣高度的確定基本一樣。但需要特別注意的是，全麻下縫合固定額肌瓣和瞼板上緣時，切勿將眶隔一并縫合，以免造成不能自然恢復(fù)的瞼裂閉合不全。另外固定應(yīng)確實牢靠，防止松脫和撕裂。必要時可在固定點之間加縫一針?？p合皮膚時縫線應(yīng)扣住額肌瓣和瞼板，使睫毛輕度外翻上眺，同時可以避免遠期上瞼皮膚牽拉展平后重瞼溝變淺、重瞼變寬的現(xiàn)象。

4.8 本組所有病例手術(shù)后早期均有程度不等的瞼裂閉合不全，但隨訪時大部分已消失或有輕微瞼裂閉合不全[3，6]。4只眼的瞼緣弧度不自然和外側(cè)固定點過低或術(shù)后撕脫有關(guān)。防止并發(fā)癥的發(fā)生、取得最佳的手術(shù)效果，及時、周全的護理尤為重要 。白天滴眼藥水，晚間涂眼藥膏，并用凡士林紗布做眼簾，預(yù)防暴露性角膜炎。營造舒適的醫(yī)療環(huán)境，盡量不肌注和靜脈給藥，防止患兒哭鬧，并告知患兒不要用力掙眼和閉眼，防止額肌瓣撕脫及加重上瞼腫脹。術(shù)中嚴格遵守無菌、無創(chuàng)技術(shù)，無一例發(fā)生感染，降低了抗生素的使用率。

總之，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進和完善及臨床經(jīng)驗的日益豐富，全麻下額肌瓣懸吊術(shù)治療學齡前兒童先天性上瞼下垂可以取得良好的手術(shù)效果和積極的社會意義。

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[收稿日期]2008-03-12[修回日期]2008-07-25

編輯/張惠娟