[摘要]目的：介紹應(yīng)用頸部擴(kuò)張皮膚皮管成形并應(yīng)用皮管轉(zhuǎn)移治療燒傷后耳廓缺損的方法。方法：手術(shù)分4期進(jìn)行：Ⅰ期在頸下部正常皮膚處埋置擴(kuò)張器，注水?dāng)U張；Ⅱ期取出擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張皮瓣形成皮管；Ⅲ期皮管轉(zhuǎn)移至耳后；Ⅳ期以皮管為供皮區(qū)，行外耳再造術(shù)。結(jié)果：臨床應(yīng)用37例患者，所有患者雙側(cè)耳對稱，形態(tài)滿意，僅有2例出現(xiàn)支架外露，經(jīng)治療后愈合。結(jié)論：應(yīng)用頸部擴(kuò)張皮膚皮管轉(zhuǎn)移治療燒傷后耳廓缺損，對于耳周尤其是頸部存有一定量的正常皮膚的患者，是一種較好的治療方法。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)張皮瓣；皮管；燒傷后；耳廓缺損

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）08-1137-03

Repairing auricle defect after burn using the cervical expanded flap to form skin tube

ZHANG Zhi-yuan， ZHAO Yan-yong， JIANG Hai-yue，

ZHUANG Hong-xing，YANG Qing-hua， NIU Zhao-he， WANG Yan-mei

(The Plastic and Reconstructive Center of the Ear，Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Science， Beijing 100041， China)

Abstract:ObjectiveTo introduce a method of forming skin tube to treat auricle defect after burn using cervical expansive flap.MethodsFour stages are required in the whole process of ear reconstruction. Firstly， place an expander under the normal skin of the cervical part and effuse. Then form skin tube using the expanded flap. Thirdly， the skin tube is transposed to the postauricle area. At last， conduct ear reconstruction utilizing the skin tube.Results37 cases had been performed clinically， and all of the reconstructive ears appeared satisfactory and symmetric. Only 2 frameworks revealed， but they were healed soon after treatment.ConclusionThe a method of forming skin tube to treat auricle defect after burn using cervical expansive flap is a good therapeutic method with regard to the patient who had some normal skin in the surrounding of the ear especially in the cervical part.

Key words: expanded flap; skin tube; post burn; auricle defect

對于燒傷導(dǎo)致的耳廓全部或部分缺損，由于其耳后瘢痕形成導(dǎo)致供皮區(qū)被破壞，給外耳再造手術(shù)帶來了很大的困難。我科自1995年以來，利用頸部擴(kuò)張皮瓣形成皮管并轉(zhuǎn)移至耳后，作為外耳再造的皮膚來源，為37例燒傷后耳廓缺損的患者進(jìn)行了外耳再造，取得了良好的效果。

1臨床資料

37例患者37側(cè)耳廓缺損，男21例，女16例。年齡18～43歲，平均年齡28歲，均為燒傷后耳廓全部或部分缺損，耳后均為瘢痕組織，31例為萎縮性瘢痕，6例局部有瘢痕增生，其中4例患者耳后散在存有少量正常皮膚。瘢痕活動(dòng)性較好，與乳突區(qū)、顳區(qū)無明顯粘連。同側(cè)頸部存有較大面積的正常皮膚。外耳道均正常。

2手術(shù)方法

手術(shù)分為4期進(jìn)行。

2.1 Ⅰ期手術(shù)：在頸中下部正常皮膚深面埋置300ml擴(kuò)張器一枚，埋置層次為頸闊肌淺層。拆線后定期注水?dāng)U張，注水約400ml，靜止擴(kuò)張1個(gè)月。

2.2 Ⅱ期手術(shù)：取出擴(kuò)張器，可利用的擴(kuò)張皮瓣約10cm×5cm，形成皮管時(shí)注意在包膜淺面分離，皮管成形后創(chuàng)面直接拉攏縫合。

2.3 Ⅲ期手術(shù)：2周后，皮管一端斷蒂，轉(zhuǎn)移至耳后區(qū)，位置在擬再造外耳上極的后上方。

2.4 Ⅳ期手術(shù)：4周后，應(yīng)用皮管作為皮膚供區(qū)進(jìn)行外耳再造，手術(shù)方法基本同常規(guī)的耳后擴(kuò)張器法外耳再造術(shù)。利用自體肋軟骨或Medpor材料作為支架，以耳后或顳淺筋膜瓣包裹支架。術(shù)后包扎固定，10天拆線。

部分患者可擇期行再造耳修整術(shù)。一般至少在外耳再造術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行。部分再造耳形態(tài)滿意的患者，可不行耳修整術(shù)。

3結(jié)果

37例再造耳均成活，與對側(cè)基本對稱，形狀好，輪廓清晰逼真，皮膚顏色較為匹配。其中24例采用自體肋軟骨作為再造耳支架，13例采用Medpor材料作為支架。隨訪12～25個(gè)月，有2例采用Medpor材料作為支架的患者出現(xiàn)支架外露，經(jīng)治療后愈合。所有患者對再造耳均表示滿意。

4討論

燒傷導(dǎo)致的耳廓缺損，由于耳后乳突區(qū)正常皮膚被瘢痕組織取代，如何進(jìn)行外耳再造一直困擾著整形外科醫(yī)生。對于耳周圍保留部分正常組織的患者，傳統(tǒng)的治療方法采用局部皮瓣或皮管作為供皮區(qū)，但獲得的組織量少，僅能用來進(jìn)行部分耳廓重建，且皮瓣較為臃腫，供區(qū)往往遺留瘢痕。耳周沒有正常組織的患者，通常采用遠(yuǎn)位皮管轉(zhuǎn)移行外耳再造，但再造耳較為臃腫，形態(tài)不佳，手術(shù)次數(shù)多，較為繁瑣。1966年孔繁祜[1]采用耳后瘢痕瓣進(jìn)行外耳再造獲得成功，但再造耳形態(tài)亦不完美。部分醫(yī)師采用遠(yuǎn)位預(yù)制皮瓣游離移植作為耳再造的皮膚供區(qū)[2]，但也存在手術(shù)繁瑣，顯微手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的問題。近年來，國內(nèi)外多采用自體肋軟骨或Medpor材料作為支架，以耳后或顳淺筋膜瓣覆蓋支架，游離植皮術(shù)治療燒傷后耳廓缺損或部分缺損[3，4，6]。但游離植皮存在術(shù)后易攣縮，不耐磨擦，色素沉著的缺點(diǎn)。近10余年來，莊洪興教授采用擴(kuò)張的耳后瘢痕瓣進(jìn)行外耳再造，取得了較好的效果[5]。但瘢痕瓣的擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)較大，無論從顏色還是質(zhì)地來說，都與健側(cè)耳有著明顯的差別。擴(kuò)張的瘢痕瓣彈性差，回縮性強(qiáng)，不耐摩擦，比較適合燒傷面積較大，耳周圍無正常組織，尤其適合于燒傷后雙側(cè)耳缺損的患者。對于耳周附近特別是頸部存有一定量的正常皮膚，健側(cè)耳正常的患者，莊洪興教授根據(jù)前人的研究，應(yīng)用頸部擴(kuò)張皮瓣形成皮管并轉(zhuǎn)移至耳后作為再造耳皮膚供區(qū)進(jìn)行外耳再造，再造耳形態(tài)、顏色、質(zhì)地、耐磨擦性均良好，取得了良好的效果。

4.1 應(yīng)用頸部擴(kuò)張皮瓣皮管成形并轉(zhuǎn)移進(jìn)行外耳再造的優(yōu)點(diǎn)：外耳再造的供皮區(qū)應(yīng)當(dāng)符合如下要求：顏色相近，皮膚較薄，有充足的血液供應(yīng)，盡量減少手術(shù)次數(shù)和難度，供區(qū)瘢痕不宜較大。在耳后乳突區(qū)的皮膚不能應(yīng)用的情況下，應(yīng)用頸部擴(kuò)張皮瓣形成皮管作為供皮區(qū)符合以上的要求。頸部的皮膚與耳后皮膚顏色和質(zhì)地都較為相似，擴(kuò)張后的皮瓣更薄，使得再造耳的輪廓更為清楚，形態(tài)更為逼真。擴(kuò)張后的皮瓣血供更加豐富，可以提供1∶3甚至更高的皮瓣長寬比。而且頸部臨近耳后，皮管可直接轉(zhuǎn)移到耳后，最大限度的減少了手術(shù)次數(shù)和難度。耳后乳突區(qū)的皮膚血供來自耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，且兩者之間存在豐富的吻合支。只要耳后動(dòng)脈和（或）顳淺動(dòng)脈未受損傷，耳后區(qū)的血運(yùn)就有保障，皮管轉(zhuǎn)移后就能夠順利成活。擴(kuò)張后的皮瓣在形成皮管后能夠直接縫合，無需植皮，供區(qū)不會(huì)遺留創(chuàng)面和較大的瘢痕。

4.2 支架材料的選擇：先天性小耳患者進(jìn)行外耳再造的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，自體肋軟骨是外耳再造中支架材料的最佳選擇。自體肋軟骨支架易于雕刻，無排異反應(yīng)，外露的可能低，只要成活，基本不會(huì)發(fā)生吸收和變形。但成人的肋軟骨大多已鈣化，柔韌性差，不易雕刻和塑形，術(shù)后容易發(fā)生吸收和變形。對于此類患者，Medpor支架是適合的選擇[7]。Medpor支架是一種醫(yī)用高分子聚乙烯材料，組織相容性良好，有一定的強(qiáng)度和彈性，無系統(tǒng)、組織和細(xì)胞毒性，不受患者肋軟骨發(fā)育和鈣化情況的限制。劉毅[8]等也曾采用硅膠作為支架材料。但采用人工材料作為支架也有一定的缺點(diǎn)。因材料偏硬，不耐外傷和摩擦，受傷后會(huì)引起慢性炎癥反應(yīng)，發(fā)生支架外露。支架外露最易發(fā)生于受力和皮瓣血運(yùn)不佳部位，重在預(yù)防。預(yù)防措施主要有：①覆蓋支架的筋膜瓣要有足夠的長寬比，要有一定的厚度，保證充足的血運(yùn)；盡量覆蓋全部支架，避免皮膚與支架直接接觸；縫合時(shí)張力適當(dāng)，不宜過大；②覆蓋筋膜瓣的皮膚亦要有足夠的長寬比，張力適當(dāng)，不能過緊；③包扎時(shí)壓力適當(dāng)，不能過緊；④血腫和感染是支架外露的重要誘因，置放引流管，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素很有必要；⑤注意防護(hù)，勿受外傷。一旦出現(xiàn)支架外露，可以應(yīng)用顳部或枕部的筋膜瓣覆蓋外露處支架，然后植皮進(jìn)行修復(fù)。

4.3 筋膜瓣的選擇：根據(jù)供血血管的不同，筋膜瓣可分為顳淺筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三種筋膜瓣血運(yùn)良好，之間存在豐富的吻合支。均可以用來覆蓋支架和修復(fù)支架外露。目前應(yīng)用最廣泛的仍是乳突筋膜瓣。莊洪興教授選擇以耳后動(dòng)脈為蒂的乳突筋膜瓣行外耳再造術(shù)，認(rèn)為該方法操作簡單，再造外耳不臃腫、形態(tài)逼真，是外耳再造術(shù)中筋膜瓣的良好選擇[9]。選擇哪種筋膜瓣主要取決于術(shù)者術(shù)前的評估，首選血運(yùn)好的筋膜瓣。術(shù)者自己的偏好和熟悉程度也是選擇的決定因素之一。

4.4 此方法的缺點(diǎn)和應(yīng)注意的問題：此方法的缺點(diǎn)主要是：手術(shù)次數(shù)較多，較為繁瑣，治療時(shí)間也較長。治療過程中，應(yīng)注意由于耳后為瘢痕組織，血運(yùn)較差，皮管轉(zhuǎn)移至耳后時(shí)，建立可靠的血運(yùn)也需要更多的時(shí)間。此外，外耳再造術(shù)后，由于皮瓣腫脹，再造耳外形較為臃腫，應(yīng)與患者溝通，以免引起糾紛。

綜上所述，利用頸部擴(kuò)張皮瓣形成皮管并轉(zhuǎn)移進(jìn)行外耳再造，對于耳周尤其是頸部存有一定量的正常皮膚，且健側(cè)耳正常的患者，是一種較好的治療方法，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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[收稿日期]2008-03-19[修回日期]2008-07-05

編輯/張惠娟