[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥處理方法。方法：對(duì)226例聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的患者行核磁共振檢查和病理檢查，并采用手術(shù)直視下取出加殘腔灌洗以及病變組織去除術(shù)等綜合治療手段，通過對(duì)接受注射者癥狀、體征歸納總結(jié)，分析聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的處理方法以及同時(shí)置入假體的適應(yīng)證。結(jié)果：本組226例治療效果基本滿意。MRI復(fù)查顯示無明顯的聚丙烯酰胺水凝膠殘留，其中61例同時(shí)置入假體，效果良好。結(jié)論：聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)對(duì)受術(shù)者可造成后嚴(yán)重后果；核磁共振是目前最好的檢查方法；手術(shù)直視下取出加殘腔灌洗以及病變組織去除術(shù)是目前治療此類并發(fā)癥的最好方式；注意把握同時(shí)置入假體的適應(yīng)證的尺度。

[關(guān)鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；并發(fā)癥；隆乳術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）08-1129-04

Treatment of the complications of polyacrylamide hydrogel injection for augmentationmammoplasty

WANG Hai-bin，SUN Zhong-sheng，XU Xiang，LUO Sheng-kang

(Department of Plastic Surgery，Guangdong Second Provincial People's Hospital ，Guangzhou， 510317， Guangdong， China)

Abstract:ObjectiveTo find the best method to deal with the postoperative complications of augmentation mammoplasty by injecting polyacrylamide hydrogel.MethodsMRI and pathologic examinations were made to 226 patients with the postoperative complications of augmentation mammoplasty by injecting polyacrylamide hydrogel， then with orphotic removing of the polyacrylamide hydrogel and the pathologic tissue and irrigation of the cavity by operation， to analyze the experience in the treatment of the complications and indication of implantation at the same time.ResultsAll patients were satisfied with the result of the operation. MRI examination showed that no visible polyacrylamide hydrogel remained in the cavity，of which 61 cases did implanting at the same time and had good effect.ConclusionPolyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammoplasty can do serious result to woman；MRI is the best examination against it；the best therapy for the complications of polyacrylamide hydrogel injection is orphotic removing of the polyacrylamide hydrogel and the pathologic tissue and irrigation of the cavity， pay attention to the scale of implanting at the same time.

Key words: polyacrylamide hydrogel; complication；augmentation mammoplasty

聚丙烯酰胺水凝膠(以下簡(jiǎn)稱水凝膠)作為軟組織填充劑是從1997年開始引進(jìn)我國，并曾廣泛迅速地應(yīng)用于注射隆乳術(shù)，據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計(jì)目前應(yīng)用已達(dá)10多萬例次以上。近年來水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較多，其發(fā)生率達(dá)18.3%～32.96%[1]。該產(chǎn)品雖已禁止在臨床使用，但遺留的問題不是在短時(shí)間能夠消除的，術(shù)后并發(fā)癥問題日益突出。2005年12月～2008年1月筆者共診治了226例在外院行水凝膠注射隆乳出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，并及時(shí)采取手術(shù)取出，術(shù)后療效基本滿意，其中61例同時(shí)置入假體，效果良好。

1臨床資料

本組共226例，其中85例未曾生育哺乳，141例為哺乳后乳房萎縮，年齡20～38歲，注射水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間為6個(gè)月～3年，注射量100～250ml，所用制品為進(jìn)口及國產(chǎn)兩類。并發(fā)癥的主要表現(xiàn)為：①疼痛200例，占88.5%，其中180例為隱痛，占79.6%，20例為劇痛，占9.9%，并隨上肢活動(dòng)加??；②硬結(jié)185例，占81.9%，為大小不等位置各異的包塊；③乳房區(qū)游走性包塊63例，占27.9%，隨體位的變化包塊的位置發(fā)生變化；④患側(cè)上肢外展明顯受限35例，占15.5%，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，可在胸大肌下觸及痛性包塊； ⑤急性感染12例，占5.3%（圖1）。

2手術(shù)方法

226例均行MRI核磁共振影像學(xué)檢查，其中193例部分水凝膠注射部位相對(duì)集中位于乳房后間隙，部分位于皮下，乳腺組織內(nèi)、胸大肌內(nèi)。另33例則分布散亂。手術(shù)治療我們均采用高位硬膜外麻醉，乳暈下半環(huán)切口。首先切開乳暈皮膚及皮下組織后沿腺體包膜淺面向下剝離，直至腺體下極，繼續(xù)向深面分離自此打開腺體后間隙，如果注射層次較好，此時(shí)可以見到質(zhì)地柔軟如同果醬樣呈淡黃色或淡紅色細(xì)小半透明顆粒聚集呈糊狀的注射物流出。如果注射層次比較混亂，注射物與周圍組織形成大小不等的包囊，囊壁包膜薄而質(zhì)脆，廣泛散布在組織中，難以徹底清除，如有多個(gè)腔隙，必須切斷隔膜使之形成一個(gè)相通的腔隙，然后注入大量的生理鹽水，一邊灌洗一邊吸引。如果累及腺體或肌肉，即需切開腺體或肌膜，用刮匙或者血管鉗去除注射物。如果包膜較厚或組織變性粘連明顯，就必須切除部分肌肉及腺體組織并送病理檢查，盡量只去除最嚴(yán)重的部分組織，對(duì)于受侵蝕較輕的部分予以保留，以減輕對(duì)乳房的損失而最大限度的保持乳房的形狀。最后再次用大量的抗生素鹽水灌洗，直到?jīng)_洗液清亮為止，同時(shí)用手指探查腺體及肌肉組織，此時(shí)應(yīng)該不再有結(jié)節(jié)感，乳房已較術(shù)前柔軟。盡管我們的方法是在直視下去除注射物，由于水凝膠具有浸潤(rùn)性，我們?nèi)圆荒芸隙ㄋz被完全取凈，我們建議術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查乳腺M(fèi)RI，如果沒有明顯的水凝膠殘存，可以考慮行硅凝膠假體置入隆乳以改正乳房形態(tài)。術(shù)后各放置引流管1根。局部加壓包扎1周。術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素，將術(shù)中取出的被水凝膠侵蝕的組織并作病理檢查。對(duì)于要求同時(shí)放置假體的患者，如果是注射材料大部分在乳腺后間隙，組織受到侵蝕較輕微，范圍限于乳腺內(nèi)、乳腺后間隙、胸大肌筋膜表面，胸大肌基本完整，取出較完全，乳房無感染，乳腺組織和或胸大肌有一定厚度，可以同時(shí)放置假體，對(duì)于假體置入層次的選擇，假體置入是采用原腔穴還是重新分腔，我們的經(jīng)驗(yàn)是，如果患者乳腺組織厚度在1.5cm 以上者，可取乳腺組織下原腔穴置入假體，而乳腺組織原厚度在1.5cm 以下者，最好在胸大肌下重新分腔，以免術(shù)后乳腺組織薄弱，乳房表面能觸摸到乳房假體的皺折棱角。

3結(jié)果

本組226例，術(shù)后疼痛明顯緩解，硬結(jié)好轉(zhuǎn)，炎癥控制，無明顯乳房變形。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，212例中有6例仍然有少許殘留，206例無明顯異物存留。其他14例失訪。

4典型病例

4.1 典型病例1：患者女，27歲，行水凝膠注射術(shù)后2年。于注射3天后即出現(xiàn)注射部位疼痛、硬結(jié)，腰背部不適，勞累后尤甚，且隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重，經(jīng)局部按摩、理療等處理無效，癥狀逐漸加重，并漸向胸骨中線移位，檢查：雙乳不對(duì)稱， 形成“三乳房”，觸及大小不等的硬結(jié)，有觸痛(圖2A)。MRI示水凝膠注射層次混亂，大部分位于胸大肌下，并與胸大肌纏繞，形成數(shù)層間隔(圖2B)。于我院行手術(shù)取出加殘腔灌洗以及病變組織切除等綜合手段治療，術(shù)中見水凝膠散布在各組織層次，切除嚴(yán)重病變組織，手術(shù)后切口Ⅰ期愈合，癥狀逐漸緩解，雙乳無明顯變形，病理檢查：乳腺、脂肪及橫紋肌內(nèi)可見大量填充物，伴有大量多核巨細(xì)胞及明顯的異物肉芽腫，成纖維細(xì)胞增生，部分橫紋肌失去正常結(jié)構(gòu)，橫紋消失、水腫、黏液樣及空泡樣變。于填充物包囊壁取材鏡檢見囊壁組織為大量多核巨細(xì)胞及異物肉芽腫樣變，成纖維細(xì)胞和膠原纖維含量少且不規(guī)則(圖2C)。復(fù)查MRI顯示乳腺、胸肌筋膜內(nèi)仍有微量水凝膠殘存，臨床檢查認(rèn)為無再次手術(shù)取出必要(圖2D)。

4.2 典型病例2：某女，29歲，行水凝膠注射術(shù)后5年。注射后心理壓力重，導(dǎo)致嚴(yán)重失眠、抑郁，后決定取出并同時(shí)要求假體置入。檢查：雙乳基本對(duì)稱， 形狀尚可，右側(cè)位置稍低，手感柔軟，無明顯結(jié)節(jié)和觸痛(圖3A)。MRI示水凝膠注射層次可，基本位于乳腺后，胸大肌前(圖3B)。于我院行手術(shù)取出加殘腔灌洗以及同時(shí)假體置入，術(shù)中見水凝膠分布與MRI檢查結(jié)果相同，基本位于乳腺后間隙和胸大肌表面，包膜較完整。去除注射物后，大量生理鹽水及抗生素鹽水沖洗后，于胸大肌后重新分離腔隙，置入假體，術(shù)后恢復(fù)良好，外形改善滿意(圖3C)。復(fù)查MRI顯示

已經(jīng)基本無水凝膠殘存，假體層次良好(圖3D)。

5討論

5.1 并發(fā)癥的原因：①疼痛：臨床觀察疼痛部位即為硬結(jié)部位，術(shù)中見硬結(jié)為水凝膠囊，肉眼觀及病理觀其周邊組織發(fā)生肉芽腫樣變，變性組織的非炎性刺激產(chǎn)生疼痛；②結(jié)節(jié)：其形成原因?yàn)椋鹤⑸鋾r(shí)乳腺后壓力隨注射物的增加而上升，凝膠有向壓力較低的區(qū)域擴(kuò)展的趨向[2]；水凝膠形成的囊壁菲薄而質(zhì)脆，按摩時(shí)用力過大可使凝膠向周邊組織擴(kuò)散，形成孤立或散在的團(tuán)塊；③游走性包塊：主要為水凝膠具有流動(dòng)性，乳腺后間隙組織較疏松，因重力作用隨體位變化而游走到皮下，甚至破潰流出，形成竇道，經(jīng)久不愈；④胸大肌炎:主要為水凝膠注射進(jìn)胸大肌筋膜下和肌間隙內(nèi)，部分受注射者可在胸大肌下觸及凝膠團(tuán)塊，伴有觸痛、壓痛，疼痛產(chǎn)生機(jī)理主要與手術(shù)后粘連有關(guān)，表現(xiàn)為患側(cè)上肢外展明顯受限，并具有牽拉痛；⑤感染：主要為注射時(shí)無菌操作不嚴(yán)格所致。表現(xiàn)為乳房明顯增大脹痛具有波動(dòng)感，皮膚溫度可升高。

5.2 并發(fā)癥的處理：許多文獻(xiàn)報(bào)道注射隆乳并發(fā)癥發(fā)生后，可采取及時(shí)按摩、結(jié)節(jié)穿刺抽吸、采用腫脹技術(shù)用抗生素生理鹽水刮洗、局部理療、抗炎治療等綜合治療。但我們發(fā)現(xiàn)上述處理并發(fā)癥的方法只是暫時(shí)的權(quán)宜之計(jì)，不能徹底抽吸干凈水凝膠，所以不能根本解決問題[3]。而且手術(shù)中盲目抽吸還會(huì)造成注射物的移位、種植、造成組織的創(chuàng)傷產(chǎn)生新的并發(fā)癥。因此我們主張：一定要先行影像學(xué)檢查，有條件的最好是行MRI檢查，明確注射物的分布層次：MRI具有無射線輻射、軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)[4]，可清楚顯示聚丙烯酰胺水凝膠的分布情況及其與周圍組織的關(guān)系。然后取乳暈切口，在直視下進(jìn)行取出加殘腔沖洗的方式，同時(shí)去除變性組織，將體內(nèi)水凝膠含量降到最低。當(dāng)然部分受術(shù)者術(shù)后乳房變形嚴(yán)重需再次行乳房美容手術(shù)。

5.3手術(shù)取出的適應(yīng)證：①局部疼痛、不適癥狀嚴(yán)重，影響工作、學(xué)習(xí)、生活；②乳房變形變硬；③注射的水凝膠發(fā)生游走移位；④因懼怕水凝膠的毒性及其副作用產(chǎn)生嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)，影響工作、生活者；⑤局部不適、異物感、瘙癢，無其他明顯原因者；⑥注射后繼發(fā)感染；⑦局部破潰，竇道形成；⑧注射后出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙，靜息痛。根據(jù)目前經(jīng)驗(yàn)，以前四點(diǎn)的情況最為多見，可占到90%以上，以上情況在無手術(shù)禁忌證的前提下，可行手術(shù)取出。

5.4 置入假體的適應(yīng)證和禁忌證：注射隆乳出現(xiàn)并發(fā)癥后取出注射水凝膠及變性組織取出后，乳房外形比術(shù)前差，承受著巨大的心理壓力，迫切希望能有一種補(bǔ)救措施，有部分患者強(qiáng)烈要求同時(shí)行假體置入術(shù)，對(duì)于這種情況，我們認(rèn)為，同時(shí)置入假體必須有嚴(yán)格的的適應(yīng)證和禁忌證。

5.4.1 適應(yīng)證：①注射層次好，組織受到侵蝕較輕微，取出較完全，解剖層次較清晰；②乳房無感染或破潰表現(xiàn)；③注射材料大部分在乳腺后間隙、肉芽腫侵襲范圍限于乳腺內(nèi)、乳腺后間隙、胸大肌筋膜表面，胸大肌基本完整；④乳腺組織和或胸大肌有一定厚度。對(duì)于以上四種情況，可以在順利完成取出手術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)放置假體。

禁忌證：視具體情況，可分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證，絕對(duì)禁忌證：①注射層次差，組織侵蝕嚴(yán)重；②有感染或者破潰表現(xiàn)；③注射材料在胸大肌內(nèi)或下方較多，胸大肌受損嚴(yán)重，經(jīng)術(shù)中探查屬實(shí)者；④患者主觀上不愿同時(shí)置入假體。以上情況待取出水凝膠半年后，再根據(jù)恢復(fù)情況決定是否可以做假體隆乳手術(shù)。相對(duì)禁忌證：①乳腺組織和或胸大肌組織內(nèi)殘留注射物多，觸之有硬結(jié)，不柔軟，但術(shù)中探查可以大部分去除者；②注射物取出后軟組織較薄，患者強(qiáng)烈要求假體置入者。

5.5 一些問題的思考：聚丙烯酰胺水凝膠自從1997年開始廣泛應(yīng)用于注射隆乳以來，出現(xiàn)了較多的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了廣大女性的身心健康，2006年4月底被國家衛(wèi)生部叫停，許多學(xué)者先后開始對(duì)聚丙烯酰胺水凝膠對(duì)組織的損害進(jìn)行研究，而對(duì)于已經(jīng)使用聚丙烯酰胺水凝膠進(jìn)行注射隆胸、隆鼻、隆下巴等美容手術(shù)的人群，該如何進(jìn)行正確的引導(dǎo)和治療？是不管有無癥狀，一律都取出還是有選擇的取出？是否有必要對(duì)于進(jìn)行聚丙烯酰胺水凝膠注射的人群進(jìn)行系統(tǒng)的跟蹤和隨訪？這一系列問題有待于各位同行進(jìn)一步的研究和完善。

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[收稿日期]2008-05-11[修回日期]2008-07-29

編輯/張惠娟