[摘要]目的:觀(guān)察康寧克通與維生素E聯(lián)合應(yīng)用對(duì)預(yù)防隆乳術(shù)后乳房硬化(纖維包膜攣縮)的效果。方法:對(duì)112例隆乳患者術(shù)后于胸大肌后腔穴內(nèi)灌注康寧克通混懸液，并服用維生素E膠丸；另設(shè)同等數(shù)量對(duì)照組。結(jié)果:治療組112例(224個(gè)乳房)僅有4例(6個(gè)乳房)發(fā)生硬化(硬化率2.67%)，明顯低于對(duì)照組的23例（40個(gè)乳房）/112例（224個(gè)乳房），硬化率17.85%，P＜0.01。且攣縮程度較輕(BakerⅡ～Ⅲ級(jí))。結(jié)論:康寧克通與維生素E聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低隆乳術(shù)后乳房硬化(纖維包膜攣縮)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]隆乳術(shù)；乳房硬化(纖維包膜攣縮)；康寧克通-A；維生素E；氧自由基

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）08-1119-03

The investigation of joint using Kenacort-A and Vitamin E to prevent the zaranthan（capsules contracture） after augmentation mammoplasty

LI Ning，CHEN Yan-wei，CHI Gang-yi，LI Feng，QIN Chun-li

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the First People'sHospital，Nanning 530022 Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of using Kenacort-A combined with Vitamin E to prevent the zaranthan（capsules contracture）after augmentation mammoplasty.MethodsWe affused the Kenacort-A suspl in the Retropectoral antrums to 112 patients and gave them vitamin E to per os after augmentation mammoplasty. And there were equal quantity patients to contrast.ResultsZaranthan had happened in only 4 patients (6 breasts) in 112 patients (224 breasts) in treatment group( The rate of zaranthan was 2.67%). And 23 patients (40 breasts) in the control group had engendered zaranthan.( The rate was 17.85%). The rate of zaranthan in treatment group was obviously lower than that in control group（P＜0.01）.And the contractural degree in treatment group was also not at all serious than that in control group (BakerⅡ-Ⅲ).ConclusionUsing Kenacort-A combined with vitamin E can depress the rate of zaranthan after breast implants.

Key words: augmentation mammoplasty；Zaranthan（capsules contracture）；Kenacort-A；Vitamin E；Oxygen free radical

硅凝膠假體植入隆乳術(shù)后乳房硬化(纖維包膜攣縮)是迄今為止該手術(shù)后報(bào)道最多的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，多需手術(shù)治療，且復(fù)發(fā)率較高(30%以上)[1-2]。因此，預(yù)防極為重要。在目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道中，除強(qiáng)調(diào)植入層次(胸大肌后)，選擇高質(zhì)量假體，術(shù)后乳房按摩等措施外，藥物防治日益被重視[3]。筆者自1997～2006年，通過(guò)術(shù)后在胸大肌后腔穴內(nèi)注入康寧克通-A混懸液及術(shù)后口服維生素E的方法預(yù)防假體隆乳術(shù)后乳房纖維包膜攣縮，術(shù)后乳房硬化率明顯降低?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1材料和方法

1.1 一般資料

1.1.1治療組：共112例(224側(cè)乳房)患者，年齡20～50歲。其中乳腺發(fā)育不良32例，哺乳后乳腺萎縮74例，隆乳后乳房硬化再次手術(shù)6例。

1.1.2對(duì)照組：共112例(224側(cè)乳房)患者，年齡19～48歲。其中乳腺發(fā)育不良30例，哺乳后乳腺萎縮78例，隆乳后乳房硬化再次手術(shù)4例。

1.2假體：治療組及對(duì)照組均采用毛面或磨砂面圓錐形凍狀硅凝膠乳房假體，其中國(guó)產(chǎn)（萬(wàn)和、康寧、信晟）175例，進(jìn)口（美國(guó)曼托、麥格，英國(guó)娜高）49例，規(guī)格180～260ml。

1.3手術(shù)方法：采用經(jīng)腋路切口或乳暈切口，手術(shù)過(guò)程與常規(guī)無(wú)異，在胸大肌后剝離腔穴，隆乳后乳房硬化再次手術(shù)者則視纖維包膜攣縮情況部分或全部切除攣縮的纖維包膜，或在胸大肌與纖維囊間重新剝離腔穴，乳房壓迫止血后植入假體，腔穴內(nèi)留置引流管。分層縫合切口。

1.4術(shù)后處理：術(shù)后次日拔除雙側(cè)腔穴內(nèi)引流管，治療組在拔管前將康寧克通-A 40mg用10m1生理鹽水稀釋成混懸液，兩側(cè)腔穴內(nèi)各注入5ml，用手輕揉乳房，促進(jìn)藥物擴(kuò)散滲透；并予維生素E膠丸100mg B.i.d，連服3個(gè)月。對(duì)照組則不給予康寧克通-A混懸液腔穴內(nèi)灌注及維生素E膠丸口服。治療組及對(duì)照組術(shù)后均常規(guī)靜滴3天抗生素；從術(shù)后第四天起囑患者按摩乳房，每日兩次，連續(xù)按摩半年。

1.5術(shù)后隨訪(fǎng)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后半個(gè)月起隨訪(fǎng)，術(shù)后一年評(píng)價(jià)療效。以Baker纖維囊分級(jí)法作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ⅰ級(jí)：術(shù)后乳房外形自然，觸摸不能察覺(jué)異常，手感與正常乳房一樣柔軟。

Ⅱ級(jí)：包膜輕度收縮，觸及乳房稍有韌感，術(shù)者可能觸摸察覺(jué)，但患者無(wú)任何不適。

Ⅲ級(jí)：包膜中度收縮，患者能感到乳房變硬。

Ⅳ級(jí)：包膜明顯收縮，乳房呈球形硬化，部分患者觸及疼痛。

2結(jié)果

見(jiàn)表1、2。

3討論

3.1 隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮發(fā)生的原因及機(jī)理：隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的發(fā)生率，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為25%～45%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為15%～17%[1-2]。目前臨床上應(yīng)用的乳房假體盡管具有良好的組織相容性，畢竟是一種非生物材料，仍與人體不能完全相容，植入后機(jī)體必然會(huì)產(chǎn)生對(duì)異物的一種生理性的防御性反應(yīng)，因而不可避免地產(chǎn)生纖維包膜，其形成過(guò)程類(lèi)似于創(chuàng)傷修復(fù)形成瘢痕組織的過(guò)程。纖維包膜的成分主要由膠原纖維、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞等組成，其功能就是將假體包繞，限制其移動(dòng)，減輕外力對(duì)假體的損害，有一定的防御感染的作用[4]。纖維包膜攣縮是纖維組織固有的特性，纖維包膜厚度達(dá)到一定程度就會(huì)產(chǎn)生攣縮。目前認(rèn)為隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的發(fā)生與以下因素有關(guān)：假體種類(lèi)（光面、毛面、鹽水假體、硅膠假體、聚氨酯假體等）；假體置入層次（皮下、乳腺下、胸大肌下等）；隆乳術(shù)后的某些并發(fā)癥（感染、亞臨床感染、血腫、硅膠滲漏等）；手術(shù)操作（手術(shù)操作粗暴、血腫形成、剝離的腔穴過(guò)小等）；異物刺激（假體本身的異物反應(yīng)、硅膠囊滲漏、手套上的滑石粉塵等）；術(shù)后處理（局部的包扎固定、術(shù)后引流與否、術(shù)后按摩與否等）；個(gè)體差異（年齡、膚色、瘢痕增生傾向、激素水平等）；其他因素（如心理緊張、胸部肌肉及腺體軟組織的松緊等）[1-2]。

纖維包膜的形成是機(jī)體正常的防御反應(yīng)，但如果纖維包膜不斷增生、增厚并攣縮，則會(huì)導(dǎo)致乳房硬化、變形或有疼痛感，從而從形態(tài)上影響隆乳的效果，從心理上加重了患者的負(fù)擔(dān)。引起纖維包膜持續(xù)增厚以至攣縮的發(fā)生機(jī)制是什么?目前尚不完全清楚，目前比較公認(rèn)的有兩個(gè)假說(shuō)：

3.1.1細(xì)胞免疫反應(yīng)假說(shuō)：國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)纖維包膜存在廣泛的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主。假體本身的異物反應(yīng)、硅膠囊滲漏導(dǎo)致硅膠微粒的逸出、手套上的滑石粉塵等是引起纖維包囊慢性炎癥反應(yīng)的主要原因。袁偉偉等對(duì)滑石粉在纖維包膜攣縮中的作用進(jìn)行了觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)滑石粉(含鎂和硅的礦物質(zhì))被細(xì)胞吞噬后不能被細(xì)胞內(nèi)酶溶解或排出體外，其持續(xù)存在導(dǎo)致組織長(zhǎng)期慢性炎癥，最終形成慢性異物性肉芽腫。慢性炎癥刺激纖維母細(xì)胞增生，合成膠原纖維，導(dǎo)致假體包膜形成。在局部淋巴因子的作用下，巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，促進(jìn)了成纖維細(xì)胞(FB)的增生，并轉(zhuǎn)化成為有收縮功能的肌成纖維細(xì)胞(MFB)，導(dǎo)致纖維包囊形成、增厚并攣縮[2，4]。

3.1.2氧自由基假說(shuō)：1990年Ecrert首先提出，纖維包囊形成與氧自由基有關(guān)[5]。國(guó)內(nèi)陳小平等的研究也發(fā)現(xiàn)，隆乳術(shù)后由于腔內(nèi)積血液化，纖維囊慢性炎癥反應(yīng)，硅膠微粒逸出等原因，纖維囊內(nèi)可產(chǎn)生大量氧自由基。它通過(guò)充當(dāng)原膠原蛋白轉(zhuǎn)化為膠原蛋的中間體，促使原膠原蛋轉(zhuǎn)化為膠原蛋白，從而促使膠原合成。因此，氧自由基的大量產(chǎn)生可增加纖維囊厚度[6]。

3.2 包膜攣縮的預(yù)防和治療

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)各種有可能導(dǎo)致隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的原因，提出了各種預(yù)防及治療措施。如使用毛面假體、假體置于胸大肌下、術(shù)中徹底止血、嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)后早期按摩等。在藥物應(yīng)用方面，由于包膜攣縮與瘢痕增生攣縮發(fā)生機(jī)制是類(lèi)似的，其本質(zhì)是成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞異常增殖，細(xì)胞外基質(zhì)中膠原合成與降解失衡，細(xì)胞因子的大量產(chǎn)生所導(dǎo)致的病理結(jié)果，因此從理論上講能夠影響以上因素，能有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，膠原合成及增強(qiáng)膠原降解，抑制瘢痕增殖的藥物都可嘗試用來(lái)預(yù)防和治療包膜攣縮。目前臨床上報(bào)道較多，比較有效的有以下兩類(lèi)：

3.2.1 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療瘢痕已有多年歷史，目前報(bào)道最多的是康寧克通-A（Kenacort-AIM）注射劑（曲安奈德注射液），它是人工合成的類(lèi)固醇藥物，整形外科常用于增生性瘢痕的局部注射治療。它對(duì)成纖維細(xì)胞合成膠原影響不大，但可使組織中的a巨球蛋白及a 胰蛋白酶活性降低，進(jìn)而使膠原酶的活性增強(qiáng)并導(dǎo)致膠原的降解，能抑制、阻止成纖維細(xì)胞(FB)的增生、轉(zhuǎn)化，并促使其退變，減少膠原纖維的生成；通過(guò)抑制白三烯的釋放，消除過(guò)敏反應(yīng)及纖維包囊的慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，從而使纖維包囊形成緩慢、變薄。其療效可維持?jǐn)?shù)周，甚至終生，可有效防止纖維包膜攣縮。但受術(shù)者的乳腺組織菲薄被列為使用類(lèi)固醇激素的禁忌證[3，7]。

3.2.2 維生素E：由于腔內(nèi)積血液化，纖維囊慢性炎癥反應(yīng)，硅膠微粒逸出等原因，纖維囊內(nèi)可產(chǎn)生大量氧自由基，而維生素E是良好的氧自由基清除劑，能有效清除術(shù)后體內(nèi)產(chǎn)生的大量氧自由基，選擇性抑制膠原蛋白的合成，降低傷口抗張強(qiáng)度；并可抑制炎癥反應(yīng)，從而防止纖維包囊增厚攣縮。其作用和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素相似[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)大劑量維生素E能夠使包膜中膠原含量減少，肌成纖維細(xì)胞數(shù)量降低，包膜的張力及重量下降，從而起到干預(yù)假體包膜形成的作用[9]。臨床報(bào)道應(yīng)用大劑量維生素E可使增厚的纖維囊變薄，而且維生素E安全、副作用小[3]。

3.3 康寧克通與維生素E聯(lián)合用藥對(duì)預(yù)防隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的效果評(píng)估：康寧克通與維生素E均被證明可預(yù)防隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮，而兩者聯(lián)合應(yīng)用是否會(huì)效果更好？筆者自1997年開(kāi)始將康寧克通與維生素E聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)防和治療隆乳術(shù)后纖維包膜膜縮，術(shù)后隨訪(fǎng)最短者1年半，最長(zhǎng)者8年，在治療組112例(224個(gè)乳房)患者中，僅有4例(6個(gè)乳房)術(shù)后出現(xiàn)纖維包囊攣縮(其中2例為隆乳后乳房硬化再次手術(shù)者)，攣縮率2.67%，明顯低于對(duì)照組的23例（40個(gè)乳房，攣縮率17.85%），P＜0.01。也低于國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道(15%～17%)，且攣縮程度較輕(BakerⅡ～Ⅲ級(jí))。在治療組的全部病例中，無(wú)一例出現(xiàn)藥物反應(yīng)及副作用。因此，筆者認(rèn)為，隆乳術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用康寧克通和維生素E可有效預(yù)防術(shù)后纖維包膜攣縮的發(fā)生。

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[收稿日期]2008-03-12[修回日期]2008-07-15

編輯/張惠娟