關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；重癥急性胰腺炎；進展
　　中圖分類號：R657.5⁺1
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2008)02-0048-03
　　
　　重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情兇險、發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、變化復(fù)雜、病死率高的常見急腹癥。凡具備急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)、器官衰竭、Ranson評分≥3、APACHEⅡ評分≥8、CT分級為D、E，即可診斷為重癥急性胰腺炎(SAP)。隨著對SAP發(fā)病機制研究的深入、影像學的進步、重癥監(jiān)護的加強、中西醫(yī)結(jié)合治療的開展、手術(shù)時機及手術(shù)方式的改善，SAP的病死率已由20世紀80年代的70％～80％、90年代初的30％左右降至近年的10％～20％。西醫(yī)在抗感染、抑酶等方面效果肯定，能有效控制疾病的發(fā)展，而中醫(yī)中藥的運用則能更好地改善全身的癥狀、促進腸道功能的恢復(fù)、修復(fù)胰腺組織、縮短住院時間等，顯示出了獨特的治療優(yōu)勢。現(xiàn)就近七年中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎內(nèi)科治療進展綜述如下。
　　
　　1、臨床研究
　　
　　1、1中醫(yī)專方聯(lián)合西藥治療
　　劉氏將64例SAP患者隨機分為治療組和對照組，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用清胰湯(大黃15g(后下)，川樸、木香、元胡、赤芍、梔子、丹皮、芒硝(沖服)各10g)每日2劑分4次，每次100ml胃管注入，閉管30min后開放，5～7天癥狀改善后改為9c716a7f2ad61fc271ebd3a152c595de291960eb46ac49879040ad1a0bab76ee每日1劑分2次胃管注入，結(jié)果胰腺假性囊腫、肺功能障礙、腎功能不全、胃腸道并發(fā)癥及敗血癥的發(fā)生率，以及腹腔積液吸收、胃腸功能恢復(fù)、白細胞、血淀粉酶恢復(fù)正常及住院時間治療組與對照組相比差異有顯著性，治療組優(yōu)于對照組。羅氏等在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芍承氣湯(柴胡15g，白芍15g，黃芩15g，枳實20g，厚樸20g，玄明粉lOg(沖)，生大黃20g(后下)，萊菔子10g，川楝子10g，金銀花20g，連翹20g)治療急性重癥胰腺炎24例，并與單用西醫(yī)治療的20例作對照。結(jié)果：血、尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白下降幅度、腹痛、腹脹緩解時間治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。周氏等以攻瘀合劑(枳實、厚樸、生大黃、芒硝、荔枝核、大腹皮各20g，敗醬草、丹皮、大血藤、赤芍、桔核各15g，桃仁、紅花、番瀉葉各12g)，每劑煎水600ml，每次150～200ml，每日5～6次，鼻飼管注入，配合西藥治療重癥急性胰腺炎53例，治愈47例，死亡6例，治愈率為88.7％。任氏等采用巫協(xié)寧規(guī)范化治療重癥胰腺炎的方案：即在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上予三九丹參針(50ml/d)、柴芍承氣湯(大黃、芒硝、柴胡、枳實、厚樸、黃芩等組成)其中大黃、玄明粉可根據(jù)病情調(diào)整用量，使每日大便保持在3～4次。共治療重癥急性胰腺炎20例并以單純西醫(yī)治療23例為對照，結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組的癥狀和體征的緩解時間和第一次排大便及住院時間均短于西醫(yī)組(P<0.01)，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均低于西醫(yī)組(P<0.01)。朱氏等對58例SAP患者隨機分為治療組和對照組，采用酶聯(lián)免疫法測定其外周血清中IL-2、IL-2R及sIL-2R水平。結(jié)果顯示：重癥胰腺炎早期施他寧聯(lián)合清營湯(沉香9g，枳實9g，芒硝9g，檳榔9g，陳皮9g，生大黃9g后下)治療1周后，機體細胞因子IL-2、IL-2Ra水平迅速上升，sIL-2Ra下降明顯，而常規(guī)施他寧對照組IL-2及IL-2Ra水平呈下降趨勢，sIL-2Ra變化不明顯，2組結(jié)果相比差異顯著。提示早期應(yīng)用清營湯治療重癥胰腺炎，能盡快恢復(fù)機體免疫調(diào)節(jié)功能，對早期恢復(fù)胃腸功能療效顯著。
　　
　　1、2中醫(yī)辨證分期論治聯(lián)合西醫(yī)治療
　　徐氏等對36例重癥急性胰腺炎病人，隨機分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和單純西醫(yī)治療組。治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)SAP的臨床病程分為急性反應(yīng)期、全身感染期和殘余感染期，將中醫(yī)的辨證施治過程亦分為對應(yīng)的3期：壅滯實熱期、血瘀熱盛期、脾胃不和期。1期(壅滯實熱期)：腹痛劇烈，腹脹，便結(jié)，痞滿拒按，脈弦、緊、數(shù)，苔白或黃等。治法：通里攻下，清熱降逆，方藥：大黃、木香、丹皮、黃芩、姜夏、竹茹、甘遂末(沖)各10g，芒硝(沖)15g，厚樸、烏賊骨、蒲公英各30g，金銀花20g。2期(血瘀熱盛期)：服上藥得利后腹痛、腹脹減輕，脈數(shù)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔黃。治法：活血化瘀，清熱解毒。方藥：金銀花、紅花、丹參各30g，赤芍、丹皮、黃芩、木香、大黃各10g。3期(脾胃不和期)：胃納不佳，食后滿悶，身倦肢軟，苔薄白，舌胖嫩。治法：健脾和胃。方藥：木香、砂仁、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮各10g，雞內(nèi)金6g，甘草3g。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合治療組能減少并發(fā)癥，降低轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率，縮短住院天數(shù)(P<0.05)。趙氏等根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段辨證施治：初期多表現(xiàn)為腹脹，腹劇痛拒按，發(fā)熱，煩躁不安，便秘，尿赤，舌紅絳苔膩而燥，脈細數(shù)或弦滑數(shù)，辨證為中焦熱毒熾盛，陽明腑實證，治宜清熱解毒，疏肝理氣，通里攻下，方用清胰湯加減：黃芩15g，元胡10g，大黃20g(后下)，白芍10g，木香10g，柴胡10g，丹皮15g，丹參20g，胃管注入。當病至極期出現(xiàn)炎性腹水、彌漫性腹膜炎時，可見高熱憎寒，腹部滿痛脹急，便結(jié)溲赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃糙或起芒刺，脈洪數(shù)弦急，證屬水熱互結(jié)，治宜清熱逐水，方用大陷胸湯加減：大黃0.6g，芒硝0.3g，甘遂0.9g，研成粉，經(jīng)胃管注入。病至恢復(fù)期證屬脾胃虧損，氣陰兩虛，治宜益氣健脾養(yǎng)陰，佐以清熱化瘀，多用增液承氣湯、沙參麥冬湯加減。本組66例患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)綜合療法治愈出院58例。夏氏等在中醫(yī)熱病觀理論指導(dǎo)下綜合運用中醫(yī)益氣救陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下法(簡稱“益活清下”)并結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療SAP。①在氣分證初期典型表現(xiàn)為陽明腑實證，治則以通里攻下為主，佐以疏肝理氣、清熱解毒。②在血分、臟衰證期主要表現(xiàn)為熱入營血導(dǎo)致熱深厥深的厥脫證；或濕熱火毒之邪與血相搏而形成的臟腑癰瘍證和熱瘀血證；以及由于邪毒彌漫三焦、五臟六腑皆受病而形成的諸多臟衰證候。治則以清熱解毒、益氣救陰為主，佐以通里攻下、活血化瘀。③恢復(fù)期表現(xiàn)為氣血兩虛，氣滯血瘀，濕邪困脾。治則以補益氣血、健脾除濕、活血化瘀的為主。共治療1161例SAP患者，結(jié)果：患者的總體手術(shù)率為19.38％，主要并發(fā)癥的總體發(fā)生率為34.71％，病死率降低至10.77％。
　　
　　1、3單味中藥或中藥針劑聯(lián)合西藥治療
　　單味中藥中研究最多、療效肯定，機理明確的是大黃，眾多臨床研究證實大黃具有促進腸道功能恢復(fù)、降低炎性細胞因子、加強腸黏膜屏障作用，在防止腸道細菌移位、抑制胰酶活性、抑制氧自由基合成、提高中性粒細胞吞噬功能和血清總補體水平等方面得到了肯定。張氏等對146例急性重癥胰腺炎合并腸麻痹患者中的70例患者進行西醫(yī)常規(guī)治療，并輔以生大黃粉100～150g沖人沸水至150ml放置溫后保留灌腸，2～3次／天，共7～14天。并與不用生大黃的76例作對照。治療組腹痛、腹脹、腸鳴音恢復(fù)、胰腺炎體征緩解時間較對照組顯著改善(P<0.05)，尤以腹脹減輕、腸鳴音恢復(fù)時間更加明顯，胰腺炎體征緩解時間較對照組縮短。田氏等在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予大黃粉10g保留灌腸，每12h 1次，連用7天，治療組在痊愈率、淀粉酶恢復(fù)至正常所需時間、并發(fā)癥、二重感染發(fā)生率及病死率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，郭氏等觀察生長抑素(思他寧)每天6mg，連續(xù)24h靜脈點滴，生大黃粉每天5g，胃內(nèi)灌注，連續(xù)7天，共治療18例。結(jié)果：治愈15例(83.3％)，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療(11.1％)，1例死亡(5.6％)。阮氏等將72例SAP分為2組，治療組在使用洛賽克、善得定等西藥治療的基礎(chǔ)上加用丹參注射液針20ml／天(靜脈滴注3周)，結(jié)果電解質(zhì)恢復(fù)時間、淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、病死率等，經(jīng)統(tǒng)計學檢測，均有顯著差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。胡氏等回顧性分析對比生脈治療組(常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈注射液30ml／次，靜脈滴注，2次／天)和常規(guī)治療組各28例的治療效果，結(jié)果生脈治療組病期縮短，并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率均明顯低于常規(guī)治療組。
　　
　　1、4中藥腹部外敷聯(lián)合西藥治療
　　顧氏等在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予大黃內(nèi)服、芒硝外敷(中上腹)輔助治療重癥急性胰腺炎23例，發(fā)現(xiàn)治療組在腹痛、腹脹、腹肌緊張等緩解時間、血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時間、血白細胞計數(shù)、血糖、血鈣等指標恢復(fù)正常的平均天數(shù)、APACHE II評分等方面均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有顯著性(P<0.05)。黃氏等采用內(nèi)科綜合治療加冰片20g，芒硝50g碾末外敷胰腺體表投影區(qū)和(或)局部炎性包塊處，每日1次，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)治療組在治愈天數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率及各項實驗室指標恢復(fù)正常的時間均優(yōu)于對照組，尤其是腹痛、腹脹及肌緊張的緩解消失和腹腔炎性包塊及假性囊腫并發(fā)癥的發(fā)生，2組之間存在著非常顯著的差異(P<0.01)。
　　
　　2、動物實驗研究
　　
　　余氏等研究大黃素對大鼠重癥胰腺炎TNFα、IL-6及胰腺腺泡細胞凋亡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大黃素在SAP早期可顯著降低血清淀汾酶及TNFa、IL-6水平，并有明顯減輕胰腺組織病理變化的作用，并且誘導(dǎo)已受損的不可恢復(fù)的胰腺腺泡細胞凋亡，從而改善大鼠重癥胰腺炎的病情發(fā)展。張氏等動物實驗研究發(fā)現(xiàn)用丹參注射液治療SAP大鼠組的血ET-1(內(nèi)皮素-1)水平、ET-1m-RNA的含量顯著低于模型組，提示早期應(yīng)用丹參能糾正胰腺微循環(huán)紊亂，有益于重癥急性胰腺炎病情的轉(zhuǎn)歸。蔣氏等陽用粉防己堿片劑灌胃，每次0.4mg，每天3次，治療實驗SAP大鼠，在給藥12h、24h、48h時觀察PLA2水平及胰腺組織在光鏡下的變化，結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組。兌氏等實驗研究發(fā)現(xiàn)清胰湯可減輕SAP豬的胰腺及胰外器官的病理性損傷，可減輕胰出血、壞死程度和胰外器官組織細胞結(jié)構(gòu)破壞，顯著降低各時間(除制模前、制模后1h外)點門靜脈、中心靜脈血漿內(nèi)毒素濃度和血清胃泌素、IL-1β、IL-6的濃度(P<0.01)，增加血漿胃動素的濃度(P<0.01)。王氏等研究發(fā)現(xiàn)梔子提取液與善寧在降低實驗室SAP大鼠的淀粉酶(AMY)、一氧化氮(NO)、過氧化脂質(zhì)(LPO)以及改善胰腺組織變化等方面二者無明顯差異。許氏等實驗研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物(EGb)能減輕胰腺病理損害、抑制胰腺細胞的凋亡，其抑制細胞凋亡可能與其上調(diào)凋亡調(diào)控基因Bcl22的表達有關(guān)。并能明顯降低血清淀粉酶、血小板活化因子(PAF)、內(nèi)毒素含量，血清過氧化物歧化酶(SOD)等。李氏等用益氣救陰的代表方藥生脈注射液治療SAP大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組除肝臟外，其余各器官組織中丙二醛(MDA)含量顯著低于模型組，超氧化物歧化酶(SOD)活性顯著高于模型組(P<0.05或P<0.01)。
　　綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎有獨特的優(yōu)勢，其經(jīng)歷了從輔助治療到成為主要治療方法的過程，在西藥治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥的通里攻下，疏肝解郁，清熱解毒，逐瘀散結(jié)等個體化辨證施治，可有效改善SAP的癥狀、體征，縮短病程，降低并發(fā)癥及死亡率，在醫(yī)學界已取得了共識。結(jié)合發(fā)病機制研究進展，對中藥療效機制進行了廣泛的研究，表明中藥具有多靶位、多靶點、綜合調(diào)節(jié)的作用特點。主要表現(xiàn)在保護腸道黏膜屏障、抑制腸源性感染、抑制全身炎癥反應(yīng)、保護器官功能、促進胰腺修復(fù)和胰周炎癥吸收等方面。然而目前仍缺乏大型多中心隨機雙盲對照試驗，缺乏統(tǒng)一的客觀療效判斷標準及觀察指標，藥物毒副作用目前尚少見研究等。相信隨著中醫(yī)藥的發(fā)展及SAP發(fā)病機制研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合治療的進一步規(guī)范化，對SAP的治療將發(fā)揮更大的作