翟加義　周丙成　劉小明　鄭淑萍

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥正骨推拿非手術(shù)綜合治療

腰椎間盤突出癥是腰腿痛?？谱畛Ｒ娂膊≈?，也是腰腿痛最常見的原因。我科自2000年11月～2006年12月間，采用正骨推拿為主，配以電腦多方位牽引、中西藥等非手術(shù)療法綜合住院治療此病癥1101例，且大多經(jīng)過一年以上的觀察隨訪，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。恭請(qǐng)同道斧正。

1臨床資料

1.1一般資料本組1101例全部為住院病人，均依據(jù)癥狀、體征、影像(CT或MRI等)檢查確診。男606例，女495例；年齡最大者78歲，最小者14歲，平均42.61歲；病程最長(zhǎng)者20余年，最短者1天；癥狀以腰痛伴左下肢疼痛或麻木為主者523例，以腰痛伴右下肢疼痛或麻木為主者427例，雙下肢疼痛或麻木者129例，單純腰部疼痛者22例。間歇性跛行明顯者339例，手術(shù)后復(fù)發(fā)者11例，合并糖尿病者6例，伴中風(fēng)后遺癥2例，伴右下肢小兒麻痹后遺癥1例，有心肌梗塞動(dòng)脈搭橋術(shù)史1例。

1.2影像資料本組1101例，行CT掃描1027例，MRI檢查61例，CT加MRI檢查9例，腰椎X線攝片2例，椎管造影2例。顯示L3-4椎間盤膨出379例，突出71例；L4-5椎間盤膨出357例，突出497例，脫出13例；L5S1，椎間盤膨出113例，突出497例，脫出23例。單間隙病變(椎間盤膨出、突出或脫出)348例，其余均為2個(gè)或2個(gè)以上椎間隙同時(shí)發(fā)病。其中，伴腰椎明顯退變者254例，伴椎管或側(cè)隱窩狹窄者85例，椎間盤鈣化者28例，黃韌帶增厚、鈣化者14例，后縱韌帶鈣化者17例，椎體滑脫者8例，椎體壓縮性骨折2例，軟骨板破裂者1例。

1.3治療方法

1.3.1牽引正骨方法：本組病人均采用江蘇泰州分析儀器廠生產(chǎn)的DFQ-400型電腦多方位牽引床進(jìn)行俯臥位屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引配合正骨手法治療。依據(jù)患者具體情況，本組病人快牽距離為60～69mm。與身高成正比：傾角10～20°，一般不宜過大，以防胸壁挫傷；旋轉(zhuǎn)角度為±23°(椎間盤左側(cè)突出者為“+”；右側(cè)突出者為“-”；中央型先“+”后“-”)。治療時(shí)，患者解除腰帶，俯臥于牽引床上，暴露腰部，確定病變位置。胸部和臀部分別固定于牽引床胸腰板和臀腿板上，主要患椎間隙應(yīng)與床的兩板交界處略前方相對(duì)應(yīng)。將治療參數(shù)輸入電腦，床體準(zhǔn)備完畢后：(1)術(shù)者立于患側(cè)，在足踩牽引床電動(dòng)開關(guān)的同時(shí)，雙手拇指按壓推頂病變間隙，牽引及正骨手法同時(shí)瞬間完成，重復(fù)操作2～3次；(2)術(shù)者立于一側(cè)，在牽引的同時(shí)肘壓腰部病變部位1～2秒，重復(fù)2～3次；(3)在牽引同時(shí)術(shù)者雙手疊掌按壓腰中患處1～2秒，重復(fù)2～3次。結(jié)束治療，床體復(fù)原，松開固定帶。彈力腰圍固定，手術(shù)推車將病人送回病房，絕對(duì)臥硬板床6小時(shí)后，相對(duì)臥床5天，一般間隔5～7天治療1次。

1.3.2藥物治療：牽引后5天內(nèi)給予20％的甘露醇250ml加地塞米松5～10mg靜脈點(diǎn)滴(要求在半小時(shí)內(nèi)滴完)，如下肢麻重者用七葉皂苷鈉20～30mg加入5％G·S500ml中靜脈點(diǎn)滴；5％G·S500ml加丹參針16～20ml靜脈點(diǎn)滴。以上每天1次，連用5天。并同時(shí)給予活血化瘀中藥及非甾體消炎止痛藥口服。上述藥物要特別注意禁忌癥。

1.3.3治療注意事項(xiàng)：(1)手法、牽引治療前，應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥；(2)治療后數(shù)小時(shí)，病人可出現(xiàn)胸脅痛、腰痛、腹脹、下肢癥狀加重等現(xiàn)象，一般屬正常治療反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療2-3天可逐漸消失，如仍不減輕者，須進(jìn)一步詳查；(3)臨床綜合治療后，部分患者留有腰臀部及患肢酸楚不適，無(wú)力及麻木等現(xiàn)象，須堅(jiān)持功能鍛煉，推拿按摩，中西藥等對(duì)癥治療，2-3個(gè)月內(nèi)可逐漸消失，在此期間不得做腰部過度劇烈活動(dòng)，以防再?gòu)?fù)發(fā)。

2治療結(jié)果

2.1療效標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：癥狀體征完全消失，恢復(fù)正常工作；良：癥狀和體癥大部分消失，勞累后出現(xiàn)癥狀。休息可緩解，對(duì)日常工作和生活無(wú)明顯影響；有效：癥狀或體征部分消失，影響正常生活和工作，需繼續(xù)進(jìn)行輔助治療；無(wú)效：癥狀體征治療前無(wú)改變，甚則加重。

2.2治療結(jié)果本組1101例中，住院時(shí)間最長(zhǎng)者30天，最短者1天，平均8.35天；電腦牽引正骨推拿治療1次者304例；2次者601例；3次者154例；4次者27例；5次者15例；平均1.95次。結(jié)果：優(yōu)641例，良294例，有效151例，無(wú)效15例(其中1例住院當(dāng)天查出胸椎轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)診，3個(gè)月后死亡)，總有效率98.6％。1年內(nèi)復(fù)發(fā)者73例，其中大多數(shù)患者續(xù)用此法獲效，5例轉(zhuǎn)診治療。2例患繼發(fā)性骨癌3個(gè)月后死亡，1例患肝癌數(shù)月后死亡。

3討論與體會(huì)

3.1發(fā)病機(jī)制探討人體椎間盤20-30歲左右開始發(fā)生退行性變，退行性改變常為椎間盤突出的病理基礎(chǔ)。年齡的增長(zhǎng)，外力、勞損、風(fēng)寒濕侵襲等則加速退變過程，在眾多誘因作用下，易發(fā)生椎間盤突出。臨床觀察表明，腰部超負(fù)荷偏載或超限度活動(dòng)是腰椎間盤突出的常見原因。腰椎間盤突出不一定出現(xiàn)臨床癥狀，無(wú)癥狀的椎間盤突出在正常人群中高達(dá)30％，只有合并椎管內(nèi)軟組織(通常包括椎間盤突出于椎管內(nèi)部分、后縱韌帶、黃韌帶、硬膜囊、蛛網(wǎng)膜、神經(jīng)根周圍脂肪結(jié)締組織、神經(jīng)根袖、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊等1病變時(shí)才會(huì)產(chǎn)生癥狀，即腰椎間盤突出癥，此時(shí)，所謂三關(guān)節(jié)復(fù)合體(腰椎功能單位)異常，腰椎原有平衡狀態(tài)被打亂，解剖序列及關(guān)節(jié)功能發(fā)生紊亂(國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥病人中有97％的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱)，生物力學(xué)結(jié)構(gòu)遭破壞，相應(yīng)軟組織變性、水腫、出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，腰神經(jīng)通道異常改變等。

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)研究的深入，目前，對(duì)腰間盤突出癥引起腰腿痛比較一致的看法有兩種機(jī)制即機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)：系指神經(jīng)根受到來(lái)自一個(gè)方向“受壓”、兩個(gè)方向的動(dòng)態(tài)“鉗夾”或多個(gè)方向的相對(duì)“嵌壓”。正常神經(jīng)根在受到機(jī)械壓迫時(shí)通常引起麻木、感覺喪失、運(yùn)動(dòng)減弱或反射減弱等，而進(jìn)一步壓迫易引起神經(jīng)組織過敏，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)疼痛。以上兩種功能的改變可同時(shí)發(fā)生。(2)炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)：主要是指①機(jī)械性炎癥；②化學(xué)性炎癥；③自身免疫性炎癥。炎癥反應(yīng)是發(fā)生疼痛的共同病理基礎(chǔ)。突出椎間盤組織誘導(dǎo)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)在腰間盤突出癥產(chǎn)生腰腿痛過程中起主要作用，而突出間盤壓迫是引起神經(jīng)根周圍軟組織無(wú)菌性炎癥的因素之一，不是唯一因素，治療時(shí)應(yīng)注意這一點(diǎn)。故臨床常有“疼痛多由刺激，麻木多屬壓迫”之說(shuō)。

臨床觀察研究也證實(shí)，椎間盤突出程度與臨床癥狀不成正比，臨床治愈后病人CT或MRI檢查突出物有的依然存在，突出物還納或變小不是消除癥狀唯一途徑。腰椎間盤突出癥的真正病理機(jī)制仍在進(jìn)一步探查之中。

3.2治療機(jī)理研討針對(duì)腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)

制，其治療目的是減輕或解除椎間盤對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退以及炎性介質(zhì)吸收。眾所周知，85％-90％的腰椎間盤突出癥病人經(jīng)適當(dāng)非手術(shù)治療可獲得滿意恢復(fù)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)保守和手術(shù)早期效果分別為87.92％和95.78％；兩年后分別為83.5％和75.7％，可見，從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀點(diǎn)來(lái)看：保守療法是積極有效的。本組非手術(shù)綜合療法，就是依據(jù)上述而設(shè)計(jì)的。

3.2.1電腦多方位牽引配合正骨手法，是運(yùn)用三維向量技術(shù)，將突加載荷作用于病變椎間，糾正其三維改變及松解神經(jīng)根與周圍軟組織緊張關(guān)系，使突出的間盤變位或復(fù)位，使受壓的神經(jīng)根產(chǎn)生“逃逸”現(xiàn)象，回歸至自然狀態(tài)。其治療時(shí)間短，見效快，療效確切。作用原理有以下幾個(gè)方面：(1)電腦快速牽引配合正骨手法，可緩解痙攣的肌肉，加大椎間孔和側(cè)隱窩容積，以緩解或消除對(duì)神經(jīng)根壓迫與刺激；(2)電腦三維牽引可使腰椎間隙增大，椎間隙增寬可使其內(nèi)形成負(fù)壓，加之后縱韌帶拉緊，再配以正骨手法推拿，有利于突出物部分回納或回納；(3)可使腰椎后關(guān)節(jié)細(xì)微異常改變恢復(fù)到正常狀態(tài)，使腰后關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜復(fù)位，或使關(guān)節(jié)突出關(guān)節(jié)輕微錯(cuò)位得以整復(fù)，使腰椎恢復(fù)正常解剖序列，腰神經(jīng)通道異常得以改善，為突出間盤自然再吸引創(chuàng)造有利條件。總之，屬微創(chuàng)傷，修復(fù)性力學(xué)療法。

3.2.2臥板床休息是腰椎間盤突出癥簡(jiǎn)單有效的治療方法之一。腰椎間盤內(nèi)壓力在平臥或側(cè)臥時(shí)最低，在臥位狀態(tài)下可以消除體重對(duì)椎間盤壓力，制動(dòng)可以解除肌肉收縮力與椎體間各韌帶緊張力對(duì)椎間盤所造成的擠壓，處于休息狀態(tài)下有利于椎間盤營(yíng)養(yǎng)的供給和吸收，使損傷的纖維環(huán)得以修復(fù)，有利于椎間盤周圍靜脈回流，去除水腫，加速炎癥消退；另一方面，亦有利于電腦牽引正骨推拿所造成損傷的恢復(fù)。臥床休息時(shí)間一般為2-3周，腰圍固定應(yīng)達(dá)2-3個(gè)月。

3.2.3藥物治療目的：減輕神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥水腫，改善局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)根的瘀血、缺血、缺氧狀態(tài)，阻斷炎癥介質(zhì)對(duì)軟組織進(jìn)一步損傷，促使炎性介質(zhì)吸收，并且能降低神經(jīng)根敏感性。

3.3體會(huì)腰椎間盤突出癥病人由于突出物突出程度不同，方向各異，更加上病因及致病機(jī)制復(fù)雜性。因而出現(xiàn)不同治療方法，而且均能取得一定療效。筆者認(rèn)為正骨推拿為主非手術(shù)綜合治療是本病的一種行之有效的治療方法，可以治愈相當(dāng)一大部分腰突癥病人，值得推廣和進(jìn)一步研究。