杜 瑜，楊瑞琦，黃華欽，蘇 夏，潘 桂

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 欽州 535000）

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）也叫賁門痙攣，是一種發(fā)病率較高的食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。此病的發(fā)病原因主要是患者食管賁門部位的神經(jīng)、肌肉出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過食管，發(fā)生滯留，從而逐漸使食管張力下降、蠕動(dòng)減慢及擴(kuò)張。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等。臨床上治療AC的關(guān)鍵在于松弛食管下括約肌、解除吞咽困難。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）是目前臨床上治療AC的一種新術(shù)式[1]。本文主要是探討用POEM治療AC的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取我院2018年8月至2020年7月期間收治的40例AC患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合國際食管疾病協(xié)會(huì)2018年制定的《賁門失弛緩癥診治指南》[2]中關(guān)于AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡檢查、食管造影檢查、胸部CT檢查等得到確診；存在吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、體重減輕等癥狀；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：由食管腫瘤、食管受壓等引起的AC；存在凝血功能障礙或食管扭曲、成角；對進(jìn)行POEM存在禁忌證；合并有慢性疾病，且病情未得到有效控制，導(dǎo)致對手術(shù)不耐受。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組各有20例患者。在觀察組中，有男9例，女11例；其年齡為26～63歲，平均年齡為（42.47±5.35）歲。在對照組中，有男8例，女12例；其年齡為25～64歲，平均年齡為（42.84±5.26）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用POEM對觀察組患者進(jìn)行治療，方法是：術(shù)前讓患者禁食48 h，為其靜脈輸注營養(yǎng)液。術(shù)前對其進(jìn)行胃鏡檢查，確保其食管排空，必要時(shí)需采用抗生素溶液對其進(jìn)行食管沖洗。術(shù)中協(xié)助患者取平臥位或左側(cè)臥位，對其進(jìn)行氣管插管全身麻醉。適當(dāng)墊高其右肩，確保食管后壁開鑿的隧道高于食管最低位，以保證手術(shù)視野的清晰。經(jīng)口置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下于食管-胃結(jié)合部上10～15 cm處做一個(gè)隧道開口，將250 mL的生理鹽水+1 mg的腎上腺素+適量美藍(lán)的混合液注入食管距賁門10 cm處的黏膜下，并在此處做一個(gè)長約2 cm的縱向開口。在內(nèi)鏡前端套上透明帽，經(jīng)隧道開口將內(nèi)鏡置入至食管黏膜下層。在食管黏膜下用黏膜切開刀從口側(cè)至肛側(cè)對黏膜層與固有肌層進(jìn)行分離，暴露黏膜下層，建立隧道至食管狹窄部下2～3 cm處。于隧道內(nèi)距開口2 cm處沿著隧道縱向切口切開環(huán)形肌，觀察隧道內(nèi)有無出血，必要時(shí)可進(jìn)行電凝止血。撤出內(nèi)鏡，用金屬夾從肛側(cè)至口側(cè)縱向夾閉隧道開口，放置胃腸減壓管。用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（pneumatic dilation，PD）對對照組患者進(jìn)行治療，對其進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的方法與觀察組患者相同。術(shù)中經(jīng)口為患者置入內(nèi)鏡，根據(jù)其賁門閉合的程度及狹窄情況將直徑為2.5～3 cm的球囊（由常州市久虹醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）置入其賁門的狹窄部位，對氣囊進(jìn)行充氣，逐漸擴(kuò)張賁門的狹窄部位，持續(xù)擴(kuò)張2～3 min。反復(fù)擴(kuò)張3次后，觀察賁門松弛及出血的情況，最后將內(nèi)鏡與氣囊一同撤出。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年及術(shù)后2年，比較兩組患者賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt）的評分。Eckardt的分值為0～3分。0分：患者無體重減輕、吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。1分：患者體重減輕＜5 kg，偶爾出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。2分：患者體重減輕5～10 kg，每天均會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。3分：患體重減輕＞10 kg，每餐均會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀。比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)中的并發(fā)癥主要為大出血，術(shù)后的并發(fā)癥包括消化道瘺、穿孔、出血、感染等）的發(fā)生率。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者36項(xiàng)健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）的評分。SF-36包括生理、精神、社會(huì)、心理、精力等8個(gè)維度，將總分相加后換算為百分制評分，患者的評分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比手術(shù)前后兩組患者的Eckardt評分

術(shù)前，兩組患者的Eckardt評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年及術(shù)后2年，觀察組患者的Eckardt評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比手術(shù)前后兩組患者的Eckardt評分（分，±s）

表1 對比手術(shù)前后兩組患者的Eckardt評分（分，±s）

注：*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

?組別 例數(shù) Eckardt評分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后2年觀察組 20 2.75±0.24 1.13±0.67*0.46±0.07*0.75±0.21*對照組 20 2.78±0.21 1.84±0.52*1.57±0.23*1.48±0.56*t值 0.174 4.799 20.648 5.457 P值 0.863 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10%，對照組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)消化道穿孔、出血等并發(fā)癥。

2.3 對比術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組患者的SF-36評分

術(shù)前，觀察組患者與對照組患者平均的SF-36評分分別為（59.67±4.35）分與（58.19±5.86）分，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者與對照組患者平均的SF-36評分分別為（84.56±2.49）分與（76.58±3.27）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表2 對比兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

表3 對比術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月兩組患者的SF-36評分（分，±s）

表3 對比術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月兩組患者的SF-36評分（分，±s）

注：*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) SF-36評分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月觀察組 20 59.67±4.35 84.56±2.49*對照組 20 58.19±5.86 76.58±3.27*t值 0.907 8.683 P值 0.370 ＜0.001

3 討論

AC的發(fā)病機(jī)制主要是食管賁門部位的神經(jīng)肌肉出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致食管蠕動(dòng)減弱、失調(diào)或食管下括約肌松弛受限[3]。臨床上治療此病的方法有藥物療法、肉毒素注射法和手術(shù)療法等。對此病患者進(jìn)行藥物治療（常用的藥物為解痙劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物等）的效果有限，且其在用藥后易出現(xiàn)不良反應(yīng)。用肉毒素注射法對AC患者進(jìn)行治療后其病情的復(fù)發(fā)率較高，需長期為其注射肉毒素，治療的費(fèi)用較高[4]。內(nèi)鏡下PD是臨床上治療AC的常用術(shù)式之一。對此病患者進(jìn)行內(nèi)鏡下PD可通過機(jī)械作用強(qiáng)行擴(kuò)張其賁門的狹窄部位，對抗食管下括約肌收縮，促使部分平滑肌松弛或失去張力，進(jìn)而緩解患者的病情。但進(jìn)行該手術(shù)易對患者食管括約肌的肌纖維造成較大的創(chuàng)傷，其術(shù)后恢復(fù)較慢[5]。內(nèi)鏡下肌切開術(shù)首次于1980年提出，但受到當(dāng)時(shí)醫(yī)療設(shè)備條件的限制，進(jìn)行該手術(shù)易破壞食管黏膜層的完整性，引發(fā)縱隔感染，因此未能在臨床上得到推廣應(yīng)用[6]。近年來隨著內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的完善及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下肌切開術(shù)逐漸發(fā)展為POEM。與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下肌切開術(shù)相比，POEM改為經(jīng)口內(nèi)隧道進(jìn)行手術(shù)操作，利用自然腔道壁之間的空間實(shí)施內(nèi)鏡下操作，可有效地減輕對患者食管黏膜層完整性的破壞，降低其縱隔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。蒲文鳳等[8]研究指出，用POEM治療AC對患者造成的創(chuàng)傷較輕，手術(shù)操作較為安全，且患者的近期療效顯著。這與本研究的結(jié)果基本一致。

綜上所述，用POEM治療AC的效果顯著，能有效地減輕患者的臨床癥狀，緩解其病情，提高其生活質(zhì)量，且治療的安全性較高。