武永利　張躍全

摘要目的：通過(guò)核磁共振血管成像技術(shù)對(duì)頸性眩暈患者推拿治療前后的推動(dòng)脈內(nèi)徑及形態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，為推拿治療頸性眩暈提供科學(xué)依據(jù)。方法：56例頸性眩暈患者，推拿治療前后運(yùn)用磁共振二位相位對(duì)比序列(2DPC)冠狀位掃描，計(jì)算椎動(dòng)脈內(nèi)徑均值并觀察其形態(tài)變化。結(jié)果：(1)治療前后椎動(dòng)脈內(nèi)徑平均值無(wú)顯著性差異(p＞0.05)；(2)治療前后推動(dòng)脈形態(tài)存在顯著性差異(p＜(0.01)。結(jié)論：推拿治療頸性眩暈不是通過(guò)改變椎動(dòng)脈的管徑，而是通過(guò)改變椎動(dòng)脈的形態(tài)達(dá)到治療目的。

關(guān)鍵詞頸性眩暈核磁共振血管成像推動(dòng)脈內(nèi)徑與形態(tài)推拿

頸性眩暈是以椎動(dòng)脈的顱外段受頸椎周?chē)M織病變的影響導(dǎo)致椎動(dòng)脈的血流障礙引起的眩暈綜合征，推拿手法作為重要的保守療法，治療頸性眩暈有良好的療效，已經(jīng)被廣大醫(yī)患認(rèn)可。但到目前為止，對(duì)推拿手法治療頸性眩暈的機(jī)制的認(rèn)識(shí)，臨床上還缺乏客觀的量化闡述。作者自2002年～2004年對(duì)本院門(mén)診及住院的56頸性眩暈患者，采用推拿手法治療，對(duì)手法治療前后進(jìn)行椎動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)定和椎動(dòng)脈形態(tài)觀察，為推拿療法治療頸性眩暈提供客觀科學(xué)依據(jù)。

1臨床資料

1．1一般資料56例病例均來(lái)源于寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的門(mén)診及住院病人，其中住院病人43例，門(mén)診病人13例；男性30例，女性26例；病程2月至10年，平均2年7個(gè)月；年齡20-65歲，平均48.6歲。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年第二屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)中制定標(biāo)準(zhǔn)：(1)眩暈；(2)頭痛或肩頸僵硬疼痛；(3)耳鳴；(4)視物模糊或復(fù)視；(5)咽痛或吞咽困難；(6)旋頸試驗(yàn)征陽(yáng)性。

1．3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在20～65歲；(3)發(fā)病后未接受任何治療方案；(4)無(wú)結(jié)核、腫瘤、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神障礙患者及其他性眩暈。

1．4檢查方法使用GE公司產(chǎn)VectraⅡ型0.5T超導(dǎo)磁共振掃描機(jī)，治療前后對(duì)56例患者用二位相位對(duì)比序列(2DPC)冠狀掃描，掃描層數(shù)50層，成像時(shí)間44s，視野(FOV)20mm。矩陣128x224，回波時(shí)間(TE)13ms，重復(fù)時(shí)間(TR)35ms，PC速度(流速編碼)為30cm/s。使用柯達(dá)膠片，日產(chǎn)三M激光相機(jī)對(duì)椎動(dòng)脈的MRA進(jìn)行記錄。由寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科主任醫(yī)師及主治醫(yī)師各一名分別閱片，選取椎動(dòng)脈顱外段C6～C1，運(yùn)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析法測(cè)量雙側(cè)椎動(dòng)脈的內(nèi)徑的最大值和最小值，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)求其平均值，并觀察椎動(dòng)脈血管形態(tài)，對(duì)其進(jìn)行描述。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用率的比較、t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)運(yùn)算采用SPSS10.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。

2治療方法

由同一醫(yī)者操作，先采用一指禪手法作用于頸肩部，時(shí)間10分鐘；點(diǎn)按揉壓風(fēng)池穴、橋弓穴及阿是穴，時(shí)間10分鐘；拔伸作用于下頜、雙側(cè)乳突三點(diǎn)。時(shí)間5分鐘。每日1次，10次為1個(gè)療程；共行3個(gè)療程。施術(shù)時(shí)令患者臀部不離坐椅面為度，手法力度以患者能夠承受為度。要求手法嫻熟，持久、柔和、有力。

3治療結(jié)果

3．1療效評(píng)判根據(jù)Nagashimam提出療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征全消失為“優(yōu)”；主要癥狀、體征消失為“良”；癥狀、體征均未消失或加重為“差”。其中，主要癥狀為眩暈，體征為旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性，余為伴隨癥狀。

3．2手法治療效果56例患者按照規(guī)定治療3個(gè)療程后結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后的優(yōu)良率達(dá)85．72％。說(shuō)明推拿對(duì)治療頸性眩暈有明顯效果。(表1)

3．3椎動(dòng)脈MRA的治療結(jié)果

3．3．1椎動(dòng)脈的內(nèi)徑：治療前后同側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，兩側(cè)椎動(dòng)脈，內(nèi)徑也無(wú)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。(表2)

3．3．2椎動(dòng)脈的形態(tài)：56例患者雙側(cè)椎動(dòng)脈MRA顯示正常，平直、無(wú)壓迫18例，雙側(cè)椎動(dòng)脈有一側(cè)出現(xiàn)局限性狹窄、扭曲或迂曲、受壓、纖細(xì)38例，異常率為67.86％。治療后的椎動(dòng)脈MRA形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)46例患者椎動(dòng)脈形態(tài)正常，平直、無(wú)壓迫，10例無(wú)明顯改變，異常率21.74％，治療前后椎動(dòng)脈形態(tài)存在顯著性差異(P＜0.01)(表3)。

3討論

頸性眩暈是以椎動(dòng)脈的顱外段受頸部病變的影響導(dǎo)致椎動(dòng)脈的血流障礙引起的眩暈綜合征，推拿手法作為重要的保守療法，治療頸性眩暈療效肯定，已經(jīng)被廣大醫(yī)患認(rèn)可，本組手法治療后優(yōu)良率達(dá)85.72％，也證實(shí)其治療特異性。傳統(tǒng)認(rèn)為推拿手法治療頸性眩暈，是通過(guò)解除局部肌肉痙攣、改善周?chē)貉h(huán)而達(dá)到治療目的。臨床上缺乏對(duì)頸性眩暈患者客觀量化的研究。本研究首次運(yùn)用核磁共振血管成像(MRA)技術(shù)，通過(guò)一指禪及點(diǎn)壓按揉和拔伸相結(jié)合的推拿治療手法，對(duì)治療前后椎動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)定和形態(tài)的觀察，為推拿手法治療提供理論依據(jù)。

本研究推拿手法治療3個(gè)療程后，56例患者有85.72％癥狀明顯改善，而手法治療前后同側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑和左右側(cè)內(nèi)徑均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

這一結(jié)果與馮曉洲等通過(guò)彩色多譜勒超聲波對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病椎動(dòng)脈內(nèi)徑研究結(jié)果不一致，已有的研究表明，經(jīng)顱多普勒超聲波檢查雖具有無(wú)創(chuàng)性，簡(jiǎn)便易行，但由于椎基底動(dòng)脈走行及管徑大小變異較大，通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲確立其對(duì)椎動(dòng)脈狹窄的診斷和確診均較困難，經(jīng)顱多普勒超聲波檢查不能準(zhǔn)確反映椎基動(dòng)脈的管徑及豐富的側(cè)枝循環(huán)情況，特別是對(duì)重度狹窄的椎動(dòng)脈。而MRA克服了上述檢查的缺點(diǎn)，作為一種新的無(wú)創(chuàng)性且簡(jiǎn)便快速的成像方法，對(duì)于測(cè)量椎動(dòng)脈的內(nèi)徑和形態(tài)，具良好的敏感性和精確性，應(yīng)在臨床應(yīng)用上進(jìn)—步發(fā)展。本研究結(jié)果提示我們推拿手法治療頸性眩暈并不是通過(guò)改善椎動(dòng)脈的內(nèi)徑，以增加其血供來(lái)達(dá)到目的。而是通過(guò)調(diào)整頸椎的穩(wěn)定性．改變穿行于橫突孔組成的骨性隧道內(nèi)，攀附于椎動(dòng)脈表面神經(jīng)叢的興奮性而達(dá)到治療目的。在傳統(tǒng)治療時(shí)，臨床上多使用擴(kuò)血管藥物作為一種治療手段，本研究結(jié)果提示患者癥狀的改善與動(dòng)脈血管內(nèi)徑無(wú)關(guān)，在今后的治療中是否繼續(xù)使用，值得商榷。

本組56例患者行雙側(cè)椎動(dòng)脈MRA檢查，雙側(cè)椎動(dòng)脈MRA顯示正常，平直、無(wú)壓迫18例，雙側(cè)椎動(dòng)脈有一側(cè)出現(xiàn)局限性狹窄、扭曲或迂曲、受壓、纖細(xì)38例，異常率為67.86％，說(shuō)明椎動(dòng)脈供血異常眩暈主要是由于鉤椎關(guān)節(jié)骨贅擠壓，導(dǎo)致頸椎椎體穩(wěn)定性受到影響，從而使形態(tài)發(fā)生改變。治療后的椎動(dòng)脈MRA形態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)46例患者椎動(dòng)脈形態(tài)正常，10例無(wú)明顯改變，治療前后椎動(dòng)脈形態(tài)存在顯著性差異(P<0．01)。說(shuō)明推拿手法治療可以改變椎動(dòng)脈的形態(tài)。推拿手法通過(guò)作用對(duì)脊柱外周軟組織的作用以調(diào)節(jié)脊柱外在平衡條件，調(diào)整椎體后關(guān)節(jié)的受力情況，恢復(fù)脊柱內(nèi)在平衡，從而解除骨贅對(duì)血管的壓迫。同時(shí)，調(diào)節(jié)頸部周?chē)桓猩窠?jīng)叢，解除受到激惹的交感神經(jīng)，改變了扭曲、迂曲、受壓的椎動(dòng)脈形態(tài)，從而達(dá)到治療目的。