新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，關(guān)系到人民的切身利益以至經(jīng)濟(jì)體制改革的成敗。因此，必須對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。本文從計(jì)算機(jī)審計(jì)角度，利用SQL查詢語句功能，對(duì)從被審計(jì)單位采集來的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從中找出疑點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)現(xiàn)象，進(jìn)一步提高我國政府績(jī)效審計(jì)的作用。

SQL在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計(jì)中應(yīng)用的必要性與可行性

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，職工養(yǎng)老保險(xiǎn)之后的又一項(xiàng)完善社會(huì)保障體系的重要工作，對(duì)解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題具有深遠(yuǎn)的意義。因此，必須加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管，對(duì)參保人數(shù)，參保率、理賠額等方面進(jìn)行重點(diǎn)審核，來確保農(nóng)民的利益得到應(yīng)有的保障。然而效率低、經(jīng)濟(jì)性差的傳統(tǒng)手工審計(jì)，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了對(duì)多達(dá)上萬條的數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)的要求。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)應(yīng)用領(lǐng)域的不斷深化和拓展，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用為解決傳統(tǒng)手工審計(jì)中存在的一系列問題提供新的思路和辦法，于是利用SQL、AO等計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)進(jìn)行匯總、分析來開展有效的審核，就成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專項(xiàng)審計(jì)工作的必然選擇。

審計(jì)準(zhǔn)備階段

1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。審計(jì)工作能否進(jìn)展順利并取得滿意結(jié)果，在很大程度上取決于審計(jì)準(zhǔn)備是否充分、周密。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審核中，準(zhǔn)備工作主要是需要備份三張表：其中兩張來自農(nóng)村合作醫(yī)療辦事處的數(shù)據(jù)庫，一張來自所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所的統(tǒng)計(jì)表。

（1）實(shí)際報(bào)銷流水表和人員參保情況表

（3）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報(bào)的人員參保情況表與上述的人員參保情況表的結(jié)構(gòu)相同，所不同的是所涵蓋的范圍可能有差異，例如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所的統(tǒng)計(jì)表中無此人，但農(nóng)村合作醫(yī)療辦事處的數(shù)據(jù)庫中有此人參保資料，因此需要將這兩張表中的有關(guān)參保人員的情況進(jìn)行核對(duì)。

2.審計(jì)思路。重要性取決于在具體環(huán)境下對(duì)錯(cuò)報(bào)金額和性質(zhì)的判斷。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體運(yùn)作過程中錯(cuò)報(bào)或騙保的情況難免會(huì)發(fā)生。根據(jù)審計(jì)人員確定重要性原則，對(duì)本年賠償額在一定范圍內(nèi)的個(gè)人，進(jìn)行重點(diǎn)抽查和統(tǒng)計(jì)。對(duì)參保率計(jì)算的正確性、參保人員的真實(shí)性、理賠金額的準(zhǔn)確性進(jìn)行重點(diǎn)審核，通過理賠單、醫(yī)院發(fā)票、身份證號(hào)等資料進(jìn)行審核確認(rèn)，從中發(fā)現(xiàn)審計(jì)疑點(diǎn)。

審計(jì)實(shí)施階段

1.構(gòu)建審計(jì)模型（如圖）。

地區(qū)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)管理的方法：

（1）報(bào)銷的最高金額為20000元。

（2）參保人每次住院治療的費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)累進(jìn)，按比例給予補(bǔ)償：人民幣500元以下，不予補(bǔ)償；人民幣501元至2000元的部分，補(bǔ)償25%；人民幣2001元至5000元的部分，補(bǔ)償30%；人民幣5001元至10000元的部分，補(bǔ)償35%；人民幣10001元至20000元的部分，補(bǔ)償40%；人民幣20001元至30000元的部分，補(bǔ)償45%；人民幣30001元以上的部分，補(bǔ)償50%。

（3）住院治療在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，報(bào)銷100%；在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的，報(bào)銷80%；在除前兩者以外的報(bào)銷70%。

2.實(shí)施步驟。

（1）數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。由單位計(jì)算機(jī)管理人員現(xiàn)場(chǎng)將實(shí)際報(bào)銷流水表和人員參保情況表備份成一個(gè)文本文件存入到審計(jì)人員自帶筆記本電腦中。然后通過SQL server 2000中的Enterprise Manager（企業(yè)管理器）中的備份還原功能，將備份還原到“*****合作審計(jì)”數(shù)據(jù)中。

（2）數(shù)據(jù)分析。

A.人員參保情況審核

①審核人員參保表中實(shí)際參保的人員，并驗(yàn)證實(shí)際參保人員的醫(yī)保號(hào)是否有重復(fù)情況。

Select sfzh into一個(gè)人有兩個(gè)醫(yī)保號(hào)表 from jt-tz-ry where zt=‘1’group by sfzh having count (sfzh)>1

②驗(yàn)證參保人員情況表中，是否存在即不為參保，也不為不參保的參保狀況。

Select sfzh from jt-tz-ry where zt not in (‘1’，‘0’)

③新建分鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)表為***鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)表，核對(duì)賬面參保人員與分鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報(bào)的參保人數(shù)是否相等。

Select * into **鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)表from jt-tz-ry where dz ‘like %***%’

Select * into鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)差異表from鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)表 join ***鄉(xiāng)鎮(zhèn)表 on 鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)表.身份證＝地區(qū)表.身份證

Select * into鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)與醫(yī)保辦的jt-tz-ry表中有差異的人員表from鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)差異表 where身份證=‘1’

B.實(shí)際報(bào)銷金額審核

①驗(yàn)證實(shí)際報(bào)銷記錄中的人員是否屬于非實(shí)際參保人員。

Select * from bx-tz where sfzh not in (select sfzh from jt-tz-ry where zt=‘1’)

②根據(jù)報(bào)銷人員信息新建一張實(shí)際報(bào)銷人員表。

Select grbh，xm，shzh，qy，hzxm，dz，zjbx，ksrq，jsrq，bxje，fphj，zyfph into實(shí)際報(bào)銷人員表 from bx-tz where zt=‘1’ order by grbh

③審核實(shí)際累計(jì)報(bào)銷額是否大于可報(bào)銷的最高金額（20000）

Select sfzh，xm，sum(zjbx) as 實(shí)際報(bào)銷加總into 實(shí)際報(bào)銷加總表from bx-tz group by sfzh

Select 實(shí)際報(bào)銷加總，sfzh from實(shí)際報(bào)銷加總表 where 實(shí)際報(bào)銷加總>20000

④審核實(shí)際報(bào)銷金額是否正確。

a.根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)管理的方法1，計(jì)算初步應(yīng)報(bào)金額。

Select sfzh，bxje，

初步應(yīng)報(bào)金額=Case

When bxje <500，then =0

When bxje=<500 and bxje>2000，then =bxje*25%-125

When bxje=<2000 and bxje>5000，then =bxje*30%-225

When bxje=<5000and bxje>10000，then =bxje*35%-475

When bxje=<10000 and bxje>20000，then =bxje*40%-975

When bxje=<20000 and bxje>30000，then =bxje*45%-1975

Else =bxje*50%-3475

End

from bx-tz into初步應(yīng)報(bào)金額表

b.根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)管理的方法2，計(jì)算應(yīng)報(bào)金額。

Select sfzh，bxje，初步應(yīng)報(bào)金額，

應(yīng)報(bào)金額=Case

When bxyy =‘區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院’，then =初步應(yīng)報(bào)金額

When bxyy =‘市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院’，then =初步應(yīng)報(bào)金額*80%

Else =初步應(yīng)報(bào)金額*70%

End

from 初步應(yīng)報(bào)金額表 into應(yīng)報(bào)金額表

c.對(duì)應(yīng)報(bào)金額和實(shí)報(bào)金額相差十元以上情況的進(jìn)行審查

Select sfzh，xm，zjbx，應(yīng)報(bào)金額 into 可疑數(shù)據(jù)表 form實(shí)際報(bào)銷人員表 where (zjbx-應(yīng)報(bào)金額)>10 and (zjbx-應(yīng)報(bào)金額)<10

d.報(bào)銷的年度是否與參保的年度相符

Select sfzh，ksrq from實(shí)際報(bào)銷人員表 where ksrq >‘2005- 01-01’ or jsrq<‘2005-12-31’

e.查找實(shí)際報(bào)銷金額大于0，且一個(gè)身份證號(hào)對(duì)應(yīng)兩個(gè)醫(yī)保號(hào)的人員，審查是否這兩個(gè)醫(yī)保號(hào)都對(duì)此人進(jìn)行報(bào)銷。

Select *from一個(gè)人有兩個(gè)醫(yī)保號(hào)表 join bx-tz on一個(gè)人有兩個(gè)醫(yī)保號(hào).sfzh = bx-tz.sfzh where zjbx>0

審計(jì)終結(jié)階段

1.計(jì)算出來的應(yīng)報(bào)金額和實(shí)報(bào)金額有差異的原因進(jìn)行分析：

（1）由于此人本年度多次生病造成應(yīng)報(bào)金額大于20000元。

（2）由于此人在交通或其他意外事故中受傷，而本人應(yīng)承擔(dān)的比例少于100%。

（3） 由于沒有整戶參保，不能按全部金額報(bào)銷（家庭成員中已經(jīng)參加社保的例外）。

（4）比例或計(jì)算錯(cuò)誤。

2.參保率差異的原因分析：

（1）人為的統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤。

（2）由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所人數(shù)統(tǒng)計(jì)和農(nóng)醫(yī)保的人數(shù)統(tǒng)計(jì)口徑不一致，導(dǎo)致參保人新增和死亡的統(tǒng)計(jì)數(shù)不一樣。

3.形成審計(jì)結(jié)論，出具審計(jì)報(bào)告。

4.后續(xù)審計(jì)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金金額進(jìn)行補(bǔ)發(fā)或追回。

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作者單位：蘭州商學(xué)院會(huì)計(jì)學(xué)院