臨床病例

張師傅是我的一位老病號。三年前，辦了內(nèi)退不久便查出有糖尿病，從此，每隔十天半月，就要到門診復查血糖、開降糖藥。我曾建議他全面查查，但他以沒什么癥狀、經(jīng)濟條件差為由婉拒了。他還告訴我，自從查出糖尿病以后，很注意飲食控制和運動鍛煉，每天早晨都堅持爬山，自我感覺良好。然而就在一個多月前，他在一次爬山晨練時突然發(fā)生昏厥，幸虧被人及時發(fā)現(xiàn)送到醫(yī)院，院方診斷為“急性大面積心梗并心源性休克”，經(jīng)過積極搶救，才得以轉(zhuǎn)危為安。事后，張師傅打電話問我，為什么他的心梗與其他病人不一樣，始終沒出現(xiàn)劇烈的胸痛，而且，發(fā)病之前也沒有任何心絞痛的先兆？

病例解讀

按照傳統(tǒng)的疾病分類，糖尿病和冠心病分屬于內(nèi)分泌和心血管疾病。包括許多醫(yī)生在內(nèi)，似乎也習慣于把糖尿病和冠心病作為兩個完全獨立的事件。然而，越來越多的證據(jù)顯示，兩者的關(guān)系十分密切，請看下面一組數(shù)字：

糖尿病人心血管病的發(fā)生率是非糖尿病人的2～4倍；大約2/3的冠心病人存在糖代謝異常（包括“糖尿病前期”和“糖尿病”）；糖尿病人心梗的死亡率是非糖尿病人心梗的5～6倍；2/3以上（60%～80%）的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。芬蘭學者進行的一項長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)：“有糖尿病但無心肌梗死病史者”與“無糖尿病但有心肌梗死病史者”在未來8～10年再次發(fā)生心肌梗死的幾率大致相同（約為20％），換句話說，糖尿病人的潛在危險與心梗病人相差無幾。大量的醫(yī)學證據(jù)表明，糖尿病是冠心病的等危癥，甚至從某種意義上講，糖尿病就是心血管疾病。

糖尿病與冠心病的關(guān)系之所以如此密切，是因為兩者有許多共同的病理基礎(chǔ)：1）糖尿病與冠心病、高血壓等心血管病有許多相互關(guān)聯(lián)的易感基因；2）糖尿病人幾乎具有所有與心血管疾病有關(guān)的危險因素，如高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、高血黏度、高血凝狀態(tài)、肥胖、高胰島素血癥、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、低度系統(tǒng)性炎癥等。因而糖尿病患者罹患心血管病的危險性大大增加。

在2型糖尿病的各種急、慢性并發(fā)癥當中，危害最嚴重的當屬心血管并發(fā)癥（包括冠心病、腦卒中和外周血管病變），據(jù)統(tǒng)計，大約80%的糖尿病人最終死于冠心病心肌梗塞。糖尿病人的心臟病不但發(fā)生率高，而且具有發(fā)病年齡早、癥狀隱匿或不典型、病變嚴重、進展快、預后差等臨床特點，容易發(fā)生休克、心衰、猝死等嚴重心血管癥狀，其危害程度遠遠高于非糖尿病人的冠心病。值得警惕的是，由于糖尿病可損害病人的神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是末梢神經(jīng)），使病人痛閾升高，即使發(fā)生了嚴重的心肌缺血，疼痛也較輕微甚至沒有心絞痛癥狀，無癥狀性心肌缺血或無痛性心肌梗死的發(fā)生率較高，因此，不容易被及時發(fā)現(xiàn)，這一點應引起高度重視尤其是臨床醫(yī)生的重視。

多項大型循證醫(yī)學試驗（如UKPDS，英國前瞻性糖尿病研究等）表明：單純控制血糖可以顯著減少眼底和腎臟等微血管并發(fā)癥，但對于心肌梗死等大血管并發(fā)癥沒有顯著的降低。而通過嚴格控制血壓，卻能明顯降低大血管并發(fā)癥。因此，改變以單純控制血糖為中心的傳統(tǒng)觀念，代之以全面控制包括血糖在內(nèi)的各種心血管疾病危險因素（如降糖、降壓、調(diào)脂、戒煙、減肥等等），并力求治必達標，已經(jīng)成為當今糖尿病治療的最新理念，這也是減少糖尿病心血管并發(fā)癥的必由之路。

糖尿病人心血管病的高致死風險固然可怕，但更為可怕的是，絕大多數(shù)（超過三分之二）的糖尿病人并不知道自己是心血管病的極高危人群，他們或者已經(jīng)是心血管病患者，或離心血管病只有“一步之遙”，但卻不知道該做心血管疾病的相關(guān)檢查（如血脂、血壓、心電圖等等），更不知道除了嚴格控制血糖以外，還要嚴格控制血脂、血壓及戒煙；還要及時糾正體內(nèi)的高血黏、高血凝、高胰島素血癥狀態(tài)。如此的后果往往非常嚴重，張師傅就是這方面的典型例子。

因此，對于病程長，年齡大或具有心血管危險因素的糖尿病患者，即使臨床上無心血管相應癥狀，仍應予以高度重視，需要定期檢查各項代謝指標（如血壓、血脂、血粘等）及心電圖，必要時應做動態(tài)心電圖、超聲心動圖等無創(chuàng)性心臟檢查，以便于及早發(fā)現(xiàn)、早期干預，從而有效減少糖尿病心血管疾病的發(fā)生率。

（編輯/晨風）