這次醫(yī)療改革方案強(qiáng)調(diào)以政府主導(dǎo)，市場為輔，強(qiáng)調(diào)“公平至上”，不強(qiáng)調(diào)效率。但是，如果一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系不考慮成本與收益，如果患者沒有選擇醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的權(quán)利和機(jī)會(huì)，就根本談不上存在效率。當(dāng)不存在效率的時(shí)候，就很難說有公平?，F(xiàn)有醫(yī)療改革方案導(dǎo)致的衛(wèi)生保障體系必然導(dǎo)致嚴(yán)重的“x無效率”。所謂“x無效率”，是指由于各種障礙，組織內(nèi)部的產(chǎn)出效率低于在現(xiàn)有技術(shù)和資源水平下的生產(chǎn)潛力全部發(fā)揮時(shí)的效率。這部分效率落差對應(yīng)著一部分本應(yīng)實(shí)現(xiàn)價(jià)值的損失，也就是所謂的“租值耗散”，而且其背后很可能是“租值”因?yàn)楣⑨t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的官僚化而被政府官員、醫(yī)院管理人員所攫取。當(dāng)一些患者不需要承擔(dān)費(fèi)用，或者只需要承擔(dān)極少費(fèi)用時(shí)，患者可能通過多看病多取藥的形式獲得“租值”。此外，有必要關(guān)注政府通過國有部門主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的問題。醫(yī)療服務(wù)究竟應(yīng)以公立為主還是市場化為主?這一問題值得大家思考。

意見稿中明確了堅(jiān)持公立醫(yī)院為主，并在此基礎(chǔ)上“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重。從我國的情況看，公立醫(yī)院并不一定是患者的福音。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的準(zhǔn)入市場均應(yīng)放開。政府不應(yīng)繼續(xù)對公立醫(yī)院投資或者補(bǔ)貼。無論是公立還是私立醫(yī)院，均可以從市場上籌資。允許兩者在適當(dāng)監(jiān)管下平等競爭。從德國的經(jīng)驗(yàn)來看，私立醫(yī)院盈利狀況大多比公立醫(yī)院好，服務(wù)質(zhì)量比公立醫(yī)院好。私立醫(yī)院需要依賴患者付費(fèi)(或通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))生存，傾向于面向患者需求提供醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院則因?yàn)橛兄鴩业耐顿Y和補(bǔ)貼，屬于準(zhǔn)官僚化的機(jī)構(gòu)，必然存在“x無效率”，其對患者的服務(wù)質(zhì)量必然難以保證。我們不允許醫(yī)院成為官僚機(jī)構(gòu)，患者面對的大夫成為官僚。官僚機(jī)構(gòu)和官僚基本上沒有面向需求改進(jìn)其服務(wù)的動(dòng)力。

意見稿一方面要提高、擴(kuò)大可覆蓋性，要鼓勵(lì)那些私營、民營和一些社會(huì)上慈善機(jī)構(gòu)、非盈利性機(jī)構(gòu)來提供醫(yī)療服務(wù)，另一方面又要加強(qiáng)政府在其中的作用，這兩者是矛盾的。很多國家的經(jīng)驗(yàn)(包括中國)顯示，民間醫(yī)療保障的投入與政府資金的投入是成反比的，隨著政府在醫(yī)療保險(xiǎn)，或者保障方面投入的增加，慈善機(jī)構(gòu)的資金投入，以及私營、非盈利機(jī)構(gòu)的投入會(huì)逐漸下降。其背后的成因就是政府投資和補(bǔ)貼造成不正當(dāng)競爭并擠出私人投資。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)是解決醫(yī)療服務(wù)的普遍而高效的供給，使全社會(huì)消費(fèi)者能夠以支付得起的費(fèi)用，便捷和高質(zhì)量地獲得醫(yī)療服務(wù)。這就要求加快國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)和職能調(diào)整，增加社會(huì)非營利性的和營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果依然維持國有事業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)療服務(wù)體系，社會(huì)資本對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的投入就必然繼續(xù)面臨嚴(yán)重的進(jìn)入壁壘和政策性歧視，因而也無法改變醫(yī)療資源在三級醫(yī)療體系之間、城鎮(zhèn)和農(nóng)村之間以及不同收入的人群之間嚴(yán)重失衡的結(jié)構(gòu)性矛盾。

因此，政府要做的是為民間提供醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)打開渠道，要調(diào)整清理不合理的準(zhǔn)入審批制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度以及收費(fèi)和稅收政策，積極鼓勵(lì)民間資本參與國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組，或自由進(jìn)入各級醫(yī)療服務(wù)體系，提供各種營利性和非營利性的醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)各類慈善團(tuán)體在中國辦慈善醫(yī)院。發(fā)揮市場競爭調(diào)節(jié)醫(yī)療資源有效配置的作用，通過實(shí)現(xiàn)政府跟醫(yī)院之間，政府跟社保機(jī)構(gòu)之間，還有社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間、患者跟醫(yī)院之間、患者與社保機(jī)構(gòu)之間的各種制衡機(jī)制，增加患者對醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)，使個(gè)人自主安排自己的健康，選取適合他們自己的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

即使在醫(yī)療領(lǐng)域，我們也必須尊重市場機(jī)制在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，這是經(jīng)無數(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所證明的公理。以市場化為主的醫(yī)療服務(wù)并不意味著不需要政府投入，但它要求政府所投入的資源也按照輔助性原則來配置：市場能夠做到的，由市場來承擔(dān)；下級政府能夠做到的，由下級政府來承擔(dān)。因此，我們認(rèn)為，政府應(yīng)放棄大幅增加對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，而應(yīng)通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場化競爭，真正開放醫(yī)療服務(wù)市場，將公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院都作為平等的地位對待，通過市場機(jī)制擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，通過促進(jìn)競爭和引入社保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)藥分開來降低服務(wù)價(jià)格，緩解供需不足矛盾。醫(yī)生屬于高人力資本投入行業(yè)，應(yīng)該憑借自己的診療技術(shù)對其投入獲得相應(yīng)的回報(bào)，而不應(yīng)當(dāng)依賴于多開藥、多開檢查費(fèi)、多賣藥這些交叉補(bǔ)貼方式為自己獲得比較滿意的回報(bào)。醫(yī)藥不分開容易導(dǎo)致藥業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的敗德行為。應(yīng)該作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重中之重來看待。