編者按：歷經(jīng)30年的巨變，醫(yī)療衛(wèi)生改革和中國總體改革一樣，面臨著一系列深層次的問題。最近出臺的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，公示社會，廣泛征求意見。這次醫(yī)改涉及一系列的問題：是以政府主導(dǎo)、市場為輔，還是充分發(fā)揮市場的作用?在醫(yī)療衛(wèi)生保障體制中，政府、社會、個人究竟應(yīng)該起什么樣的作用?這些都是我們必須面對的問題。本刊摘編一些專家與學(xué)者的意見，供讀者參考。

最近公布了醫(yī)改方案征求意見稿。社會政策制定向社會公示本身就是一種進(jìn)步，值得贊許。方案提出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，它的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)，總體上符合國際大趨勢。但是，實現(xiàn)這些思想、原則和目標(biāo)的體制、機制、體系等諸多操作性細(xì)節(jié)卻沒有充分展開?；蛘呖梢哉f意見稿是一個各方妥協(xié)的產(chǎn)物，所以它的體制、機制、體系無法表達(dá)清楚。如果醫(yī)改的體系、體制、機制不成熟，那么，它的思想、原則、目標(biāo)在未來的實現(xiàn)過程中就會扭曲，醫(yī)改最終也不可能成功。

在具體評價這次醫(yī)改方案之前我們需要了解醫(yī)改的背景。

1949年之后，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制可以分為三個階段：第一個階段是1949年到1979年，在計劃經(jīng)濟的大背景下，仿照蘇聯(lián)模式，建立了公共籌資、公共服務(wù)、公共管理三位一體的醫(yī)衛(wèi)體制。第一次衛(wèi)生改革始于1985年，主要是把經(jīng)濟部門“放權(quán)讓利”的改革引入衛(wèi)生改革，改革的原因是財政分灶吃飯之后，政府對醫(yī)院的投入減少，醫(yī)院不得不通過一些盈利性的行為來彌補收入的不足，“自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧”。在經(jīng)濟部門制度創(chuàng)新的大背景下，1997年國務(wù)院通過“衛(wèi)生改革與發(fā)展決議”，進(jìn)行了第二次衛(wèi)生改革，其主導(dǎo)思想是市場導(dǎo)向，既強調(diào)醫(yī)院在市場中的發(fā)展，也強調(diào)它的社會保障功能，但結(jié)果是強化了醫(yī)院的逐利行為。

以往兩次改革的方向是逐漸從計劃模式向市場模式的演進(jìn)，是對計劃體制下三位一體的衛(wèi)生體制的逐步分離。如果說第一次改革的核心問題是引入市場機制，形成“自主”的醫(yī)療服務(wù)，那么第二次改革的核心問題是引入了購買方——建立社會保障部，與服務(wù)提供方的衛(wèi)生部相分離——即籌資與服務(wù)的分離。然而，由于政府衛(wèi)生投入減少，醫(yī)院逐利行為愈趨嚴(yán)重，“看病難、看病貴”遂成為第三次醫(yī)改的前奏。但在“看病難、看病貴”后面，是一系列的機制性、體制性的問題。這也是2007年以來第三次衛(wèi)生改革所面臨的問題。第三次衛(wèi)生改革強調(diào)社會公平，要求政府加大投入，同時區(qū)分政府與市場的作用。

但第三次衛(wèi)生改革面臨的問題首先是“公共品牌、私營行為”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。政府對醫(yī)療服務(wù)的投入只占7％，我們的醫(yī)院叫公立醫(yī)院，但它的行為大都是私營行為，而且是政府壟斷經(jīng)營，私營醫(yī)療服務(wù)只占總數(shù)的3％。這使醫(yī)院能夠盡可能地追逐自身利益，患者卻無從選擇服務(wù)，加上信息不對稱，沒有辦法維護(hù)自己的合法權(quán)益。

其次是公共籌資不足、不公平。就中外192個國家的衛(wèi)生投入、政府投入的比較分析看，目前中國的人均衛(wèi)生費用比較低(這是因為我們的人口多、分母太大)，但總體衛(wèi)生投入規(guī)模是適中的——這是一個重要的結(jié)論。在國民收入大約在2500美元～7000美元的國家中(以購買力平價計)，中國衛(wèi)生投入的規(guī)模是中等的，我們的問題主要是結(jié)構(gòu)問題：城市人口、有錢人可以享受更好的醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村人口、廣大弱勢人群沒有錢看病，這造成巨大的不公平，也造成中國個人投入衛(wèi)生費用太高——這是我們得出的結(jié)論。而問題的核心是體制性的。

再次是滯后的行政管理體制。這包括兩個方面，其一是中國有很多垂直系統(tǒng)提供同一類型服務(wù)，造成巨大的資源浪費和機構(gòu)的重復(fù)設(shè)置。比如，中國公共衛(wèi)生初級保健服務(wù)體系就涉及傳統(tǒng)體系遺留的防疫和婦幼兩個體系，目前又在建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，這就需要重新整合這三個體系。其二是中國衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)置一般是由行政主管部門加上附屬的服務(wù)機構(gòu)，這種傳統(tǒng)的控制型政府管理模式，導(dǎo)致行政主管部門監(jiān)管不力，而且易于滋生腐敗。

以上問題確實要求建立一個更好的社會保障系統(tǒng)，建立能夠給社會帶來公平、高效、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)體系。但是，這需要理清行政管理機構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系，衛(wèi)生治理關(guān)系的清晰是政府衛(wèi)生投入的前提條件。否則，政府投入就會面臨一個黑洞，就可能造成巨大的浪費。

那么，這次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方案問題出在哪里?

第一，健康理念本身尚未根深蒂固的確立，盡管提出了堅持以人為本。健康的理念，國際上有三個：一是賦權(quán)，二是福利，三是權(quán)利，總之不是特權(quán)。中國的第三次衛(wèi)生改革意識到了這個問題，健康不是經(jīng)濟發(fā)展的手段，而是發(fā)展本身，是發(fā)展目標(biāo)，這是一個很大的進(jìn)步。因此，它的基本原則和指導(dǎo)思想很正確，健康作為人的基本權(quán)利，作為重要的重構(gòu)衛(wèi)生體系的價值取向的認(rèn)識很到位，但是操作上還有一些問題。第三次衛(wèi)生改革最重要的是要強調(diào)個人自主的健康觀，這可以從三個方面來考慮：首先考慮個人與國家的關(guān)系，過去我們搞計劃經(jīng)濟的時候，認(rèn)為個人是附屬的，這次改革必須要有個人自主的健康觀，而且要落實在體系、體制和機制中，這是最重要的一條。具體來說，個人有權(quán)選擇健康，選擇服務(wù)，自主安排自己的健康，而不是被恩賜。其次，計劃的方式安排服務(wù)有可能強化供方的權(quán)力，不利于分權(quán)和個人自主。只有把權(quán)力分散之后才能帶來長久的公平，這是很重要的一條。第三，健康作為個人權(quán)利的這種價值觀在醫(yī)改具體的體制上沒有體現(xiàn)出來，因此，盡管第三次衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想，基本原則和總體目標(biāo)思考成熟，但在實現(xiàn)它的體系方面則發(fā)生了扭曲。

第二，對變化的社會沒有充分的應(yīng)對。第三次衛(wèi)生改革還是以一種較傳統(tǒng)的想法去考慮醫(yī)療改革問題，沒有考慮到社會的變化，沒有對社會變化做出充分的應(yīng)對措施。中國目前已經(jīng)具備實現(xiàn)“庫茲涅茨”轉(zhuǎn)移的條件，這是蔡昉教授2008年的研究結(jié)果。中國有兩億多的農(nóng)村人口轉(zhuǎn)移到城市了，含義就是在中國有2.5億農(nóng)民工，這是健康服務(wù)的大群體，雖然改革方案中提及服務(wù)農(nóng)民工，但是很不充分。改革方案中有三個體系：合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，這些體系都提到了農(nóng)民工，但是這么一個大的人口群體究竟通過什么方式安排、提供服務(wù)，方案里沒有充分反映。管理方面也沒有進(jìn)行充分的體現(xiàn)。這就是對變化的社會沒有進(jìn)行充分的應(yīng)對。

第三，滯后的行政管理體制，這是一個共識。我們使用的治理模式還是傳統(tǒng)的控制型模式，主管行政部門控制服務(wù)機構(gòu)，表現(xiàn)在醫(yī)衛(wèi)方面就是行政管理、醫(yī)衛(wèi)服務(wù)不分，這在社會主義初級階段難免伴有各種利益關(guān)系的摻雜，并使政府衛(wèi)生投入偏離人群健康需求，這在計劃經(jīng)濟階段已是彰顯的事實。如果按照現(xiàn)代治理模式，按照服務(wù)型政府的模式來說，主管行政部門與服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系是松散的，不是一種控制的關(guān)系：對服務(wù)機構(gòu)來說，行政部門不再是它的保護(hù)傘，父愛主義的潛意識得以消除；對于行政機構(gòu)來說，也不能再從服務(wù)機構(gòu)那里尋租，獨立事業(yè)法人就得以形成。從第一種模式到第二種模式的轉(zhuǎn)變，這中間涉及到服務(wù)的管辦分離、管理的獨立結(jié)構(gòu)、獨立的法人結(jié)構(gòu)，涉及到政府治理改革。這些問題在醫(yī)改方案中都沒有充分體現(xiàn)，但政府治理改革的改革意志最終決定整個醫(yī)療衛(wèi)生機制和體制的扭曲程度。所以，滯后的行政管理體制最終會影響整個衛(wèi)生改革。

第四，缺乏必要的技術(shù)和信息準(zhǔn)備。這在業(yè)內(nèi)已很清楚。

所以，第三次衛(wèi)生改革與中國社會轉(zhuǎn)型和政府轉(zhuǎn)型密切聯(lián)系。我們期望，隨著中國社會轉(zhuǎn)型和政府轉(zhuǎn)型的不斷展開，公共管理與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)不斷分離，社團和專業(yè)團體的技術(shù)監(jiān)管將替代政府的行政任命式監(jiān)督。隨著保險基金管理機構(gòu)的發(fā)育，它將逐步成長為實在的購買方，政府則蛻變成為監(jiān)管型政府。衛(wèi)生計劃體制將完成向市場機制的漫長演進(jìn)，三位一體的籌資、管理、服務(wù)最終分離。屆時，隨著政府向弱勢群體投入，農(nóng)村將是一個“計劃下的醫(yī)療市場”；基于公平考慮的社會正義將得到改善。隨著管辦分離、醫(yī)藥分離有實質(zhì)性的操作，城市將會出現(xiàn)一個“管制下的醫(yī)療市場”；基于自由考慮的社會正義將得到改善，信息將發(fā)揮巨大作用，個人將有更多的自主權(quán)去選擇衛(wèi)生服務(wù)。