摘要 本文報(bào)道采用國(guó)產(chǎn)經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切吸儀治療腰椎間盤(pán)突出癥85例。經(jīng)85例患者治療觀察。以3月至2年的隨訪(fǎng)，優(yōu)良率達(dá)94.12％，元并發(fā)癥發(fā)生。切吸療法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，不影響脊柱穩(wěn)定性，療效較為滿(mǎn)意。本文介紹了切吸療法的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后處理，對(duì)其治療機(jī)理、適應(yīng)癥與禁忌癥進(jìn)行了詩(shī)論，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真閱讀CT片，結(jié)合患者病史、癥狀、體征，提出部分“固著脫出型”腰椎間盤(pán)突出癥患者可列為切吸適應(yīng)癥。筆者認(rèn)為在認(rèn)真選擇適應(yīng)癥，精確定位下施術(shù)，切吸治療腰椎間盤(pán)突出癥是非常有效的。切吸療法是介于保守與手術(shù)之間的一種補(bǔ)充療法，其意義在于可以使相當(dāng)一部分病人在經(jīng)保守治療無(wú)效而只能接受開(kāi)放手術(shù)的時(shí)候。采用這種治療而痊愈。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤(pán)突出癥 切吸治療

自2003年5月，我科應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)(APLD)治療腰椎間盤(pán)突出癥85例，效果滿(mǎn)意，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 85例患者中男64例，女21例；平均年齡38.37(22～74歲)；病史2個(gè)月～8年；干部34例，農(nóng)民26例，工人18例，學(xué)生2例，其他5例185例術(shù)前均經(jīng)臨床、CT及x線(xiàn)片檢查確診。29例同時(shí)做了MRI檢查；肢別：85例患者中以左側(cè)為主52例，以右側(cè)為主33例；L_3，4。椎間盤(pán)突出者6例，L_4，5椎間盤(pán)突出者50例，L₅S₁，椎間盤(pán)突出者29例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組85例患者主要癥狀：腰痛伴下肢放射痛58例，腰腿痛伴及足麻46例，間歇性跛行12例，感覺(jué)下肢發(fā)涼15例；主要體征：直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性67例，(足母)趾背伸肌力減弱31例，踝反射減弱或消失17例。患肢小腿后外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙33例。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前應(yīng)向病人講明手術(shù)的主要方法，可能出現(xiàn)的情況及如何配合，并打消病人的恐懼心理。(2)為了正確估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受力，術(shù)前常規(guī)做血、尿、大便常規(guī)、出凝血時(shí)間、血沉、血糖、心電圖等檢查，并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。(3)對(duì)患者進(jìn)行床上大小便功能訓(xùn)練，保持大便通暢。大便干燥者應(yīng)適當(dāng)給予緩瀉劑。

2.2手術(shù)步驟 (1)術(shù)前定位：俯臥位，腹部墊軟枕，使腰部弓起，椎間隙張開(kāi)，利于穿刺。在“C”型臂透視下確定病變椎間隙，并劃?rùn)M向標(biāo)記線(xiàn)，自棘突連線(xiàn)向患側(cè)旁開(kāi)8～10cm，平行于此椎間隙處定為穿刺點(diǎn)。(2)麻醉與穿刺：用1％利多卡因在穿刺點(diǎn)局麻，選用逐級(jí)式或擴(kuò)張式穿刺針與軀干矢狀面呈45°～60°角穿刺，經(jīng)骶棘肌、腰方肌、腰大肌內(nèi)緣，經(jīng)安全三角到纖維環(huán)后外側(cè)，此時(shí)穿刺針有韌性感，透視確定穿刺針尖位置是否正確。較為理想的穿刺針尖位置，在側(cè)位像上不超過(guò)或接近椎體后緣的連線(xiàn)。在正位像上應(yīng)在椎弓根內(nèi)緣連線(xiàn)的外側(cè)，這樣才能更接近椎間盤(pán)突出癥部位而又不損傷硬膜囊。如針尖位于椎體后緣連線(xiàn)的前方較多，則穿刺途徑的延長(zhǎng)線(xiàn)不經(jīng)過(guò)間盤(pán)中央而偏于外側(cè)，將影響髓核的充分切除。證實(shí)針尖位置滿(mǎn)意后。將穿刺針插入椎間盤(pán)內(nèi)1cm左右。穿刺過(guò)程中如果出現(xiàn)下肢的根性放射痛或臀部及大腿后痛，應(yīng)部分拔出穿刺針，調(diào)整穿刺的方向后再進(jìn)針，或重新穿刺。(3)放置導(dǎo)絲與套管。(4)摘除椎間盤(pán)。操作過(guò)程中要避免過(guò)深地插入髓核鉗，可不斷變換髓核鉗的開(kāi)口方向，要用x線(xiàn)透視監(jiān)視器械的位置，防止損傷椎體前方的大血管。(5)安裝切吸儀，對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行切吸治療。(6)沖洗傷口，拔除工作套管、無(wú)菌敷料外敷傷口。

2.3術(shù)后處理 (1)術(shù)后要絕對(duì)臥床5～7天，使局部損傷和水腫盡快修復(fù)、消退，如有感染傾向必須延長(zhǎng)臥床時(shí)間，直到癥狀基本控制。(2)保持大便通暢，絕對(duì)禁止患者下床大便，以防止椎間盤(pán)再度脫出。(3)指導(dǎo)病人逐步進(jìn)行腰背肌及下肢功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

本組85例病人行腰椎間盤(pán)切吸術(shù)，穿刺成功率為100％，每個(gè)椎間盤(pán)的髓核切吸重量1～3.5g。根據(jù)日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)療效分為四級(jí)：優(yōu)：癥狀全部消失，恢復(fù)工作。良：仍有腰背痛不影響日常生活。中：癥狀同前或有輕度改善。差：癥狀加重。

本組85例病人全部隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年。治療效果如表1，優(yōu)良率94.12％。

本組85例病人，無(wú)1例發(fā)生椎間隙感染、椎間盤(pán)炎及神經(jīng)、大血管損傷等并發(fā)癥。其中，術(shù)后癥狀、體征輕度改善的5例病人，1例是強(qiáng)直性脊柱炎，另4例是術(shù)后病人提前下地活動(dòng)，不配合治療。

4 討論

APLD是一項(xiàng)非血管介入技術(shù)。因此對(duì)手術(shù)的適應(yīng)癥選擇是比較嚴(yán)格的。腰椎間盤(pán)突出伴骨化在目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均將其列為絕對(duì)禁忌癥。劉家麟將此型稱(chēng)為“固著脫出型一，但從本組經(jīng)驗(yàn)看，結(jié)合臨床尤其是認(rèn)真閱讀CT片，部分此類(lèi)患者可被列為相對(duì)禁忌癥，而采用APLD治療，取得了較好效果。筆者認(rèn)為原發(fā)病史在1年以上的腰椎問(wèn)盤(pán)突出癥，再發(fā)病距入院時(shí)間1年以?xún)?nèi)，總病程呈間斷發(fā)作，CT診斷椎間盤(pán)突出伴骨化，CT骨窗顯示骨化物與椎體后緣分離，不伴有椎管其它附屬結(jié)構(gòu)病變者，可做為切吸治療的適應(yīng)癥。

我國(guó)在九十年代以后開(kāi)始應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)，優(yōu)良率在80～97.5％之間，療效高低不一的原因，可能與下列因素有關(guān)：(1)術(shù)前診斷不明確，適應(yīng)癥選擇不當(dāng)；(2)從本組經(jīng)驗(yàn)看，并參閱相關(guān)文章，髓核取出量以2g左右較適合，這樣既可達(dá)到椎間盤(pán)減壓目的又不會(huì)因取髓核過(guò)多而引起并發(fā)癥；(3)術(shù)后1周內(nèi)絕對(duì)臥床，嚴(yán)禁負(fù)重；(4)術(shù)后配合骨盆牽引、理療、按摩等輔助治療，可使術(shù)后存在的殘余癥狀盡早消除，使APLD術(shù)的療效明顯提高。

APLD術(shù)與開(kāi)放手術(shù)及傳統(tǒng)保守療法可互相補(bǔ)充，而不能相互取代。我們認(rèn)為此項(xiàng)治療方法是介于保守與手術(shù)之間的一種補(bǔ)充療法，其意義在于可以使相當(dāng)一部分病人在經(jīng)保守治療無(wú)效而只能接受開(kāi)放手術(shù)的時(shí)候，采用這種治療而痊愈。國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用結(jié)果表明，APLD術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，不影響脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，療效較為滿(mǎn)意。