[摘要] 農(nóng)民健康保障體系是我國(guó)社會(huì)保障體系的薄弱環(huán)節(jié)，突出表現(xiàn)為保障層次低、范圍小、覆蓋面窄以及農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)萎縮等，農(nóng)民群眾存在“看病貴”和“看病難”問(wèn)題。本文通過(guò)調(diào)查，對(duì)濟(jì)南市建立農(nóng)民健康保障體系的措施進(jìn)行了探討和總結(jié)，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出了對(duì)策和建議。

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)村衛(wèi)生； 健康保障體系； 實(shí)踐； 探索

[中圖分類號(hào)] F323.89；R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1007-1962（2007）13-0044-03

農(nóng)民健康保障體系是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要內(nèi)容。目前農(nóng)民健康保障仍是我國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)，突出表現(xiàn)為保障層次低、范圍小、覆蓋面窄以及農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)萎縮等，農(nóng)民群眾存在“看病貴”和“看病難”問(wèn)題。這與我國(guó)構(gòu)建和諧社會(huì)的理念背道而馳。在構(gòu)建和諧社會(huì)和社會(huì)主義新農(nóng)村的重大課題之下，濟(jì)南市衛(wèi)生局結(jié)合實(shí)際，就如何建立農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)，健全農(nóng)民健康保障體系進(jìn)行了有益的探索，取得了顯著成效。

一、構(gòu)建農(nóng)民健康保障體系面臨的困難

1.縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)不健全。農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)只有整體協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能充分發(fā)揮作用。從目前的情況來(lái)看，縣鄉(xiāng)村三級(jí)的衛(wèi)生組織關(guān)系松散，協(xié)調(diào)性差，綜合性服務(wù)功能和網(wǎng)絡(luò)功能減弱，影響了農(nóng)村公共衛(wèi)生和預(yù)防保健服務(wù)的提供。作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展受到嚴(yán)重制約。據(jù)調(diào)查，濟(jì)南市75所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，衛(wèi)生技術(shù)人員人均業(yè)務(wù)收入在5萬(wàn)元以上，房產(chǎn)、設(shè)備、人員狀況、服務(wù)功能能滿足農(nóng)民就醫(yī)需求，承擔(dān)起新型農(nóng)村合作醫(yī)療任務(wù)，醫(yī)療工作能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)的（一類）僅有18所（占24％）。

2.基礎(chǔ)設(shè)施條件差，高素質(zhì)衛(wèi)生人員匱乏。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房面積18.6萬(wàn)平方米，其中，危房面積1.8萬(wàn)平方米。在17所三類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，平均危房面積占業(yè)務(wù)用房面積的37.48％。相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏基本設(shè)備，無(wú)法開(kāi)展檢查和簡(jiǎn)單手術(shù)。醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員水平較低，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中具有副高以上職稱的96人，只占衛(wèi)生技術(shù)人員的2.9％；而初級(jí)職稱的2422人，占72.3％。從學(xué)歷構(gòu)成上看，具有大本學(xué)歷的只占3.2%；中專及以下學(xué)歷的占了73.2%，難以承擔(dān)繁重的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

3.農(nóng)民缺乏基本醫(yī)療保障。在20世紀(jì)60和70年代，合作醫(yī)療曾惠及多數(shù)農(nóng)村居民，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”，但在經(jīng)濟(jì)體制改革后，合作醫(yī)療幾盡癱瘓。2003年1月，我國(guó)政府再次推出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。試點(diǎn)情況表明，新農(nóng)合制度對(duì)于緩解農(nóng)民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用，但運(yùn)行過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題亟待解決和進(jìn)一步完善。

4.城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置存在“剪刀差”。20世紀(jì)50年代以來(lái)，我國(guó)建立起高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，由此形成了中國(guó)特有的“二元社會(huì)結(jié)構(gòu)”。在醫(yī)療保障體系方式上，表現(xiàn)為城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)療保障實(shí)行內(nèi)容有別的兩套制度。有資料表明，我國(guó)目前20%的人口享受著80%的衛(wèi)生資源，其余80%的人口享受著20%的衛(wèi)生資源，絕大多數(shù)人口主要是農(nóng)民被排除在正常的基本醫(yī)療服務(wù)以外。這種保障權(quán)利分配的地域不平衡性導(dǎo)致了廣大農(nóng)民陷入“因病致貧，因病返貧”的惡性循環(huán)中。

5.人們?cè)谟^念上還存在一定障礙。農(nóng)民或農(nóng)戶作為農(nóng)村健康保障制度的需求主體，其需求狀況，即支付能力和支付意愿是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。而農(nóng)村居民不同收入群體的支付能力和支付意愿存在較大差距；農(nóng)民對(duì)政府的信任程度還需進(jìn)一步增強(qiáng)；農(nóng)民就醫(yī)觀念還沒(méi)有從根本上轉(zhuǎn)變，“小病扛、大病拖”的現(xiàn)象還廣泛存在，影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利開(kāi)展。政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生的觀念亟待確立，政府的誠(chéng)信度還須強(qiáng)化。

二、構(gòu)建農(nóng)民健康保障體系的主要實(shí)踐

為著力推進(jìn)構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程，濟(jì)南市委、市政府提出開(kāi)展“十大惠民行動(dòng)”，其中惠民醫(yī)療行動(dòng)就是根據(jù)濟(jì)南市實(shí)際提出的切實(shí)可行的舉措。濟(jì)南市衛(wèi)生局本著全面奔小康，健康是關(guān)鍵，衛(wèi)生應(yīng)先行，農(nóng)村是重點(diǎn)的基本理念，提出了“準(zhǔn)確把握，著力實(shí)干；重點(diǎn)突破，全面推進(jìn)；衛(wèi)生先行，健康保障”的農(nóng)村衛(wèi)生工作思路，以牢牢地把握社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的歷史機(jī)遇，推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展。

(一)加強(qiáng)供方組織建設(shè)和衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。

1.加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，提高重大疾病預(yù)防控制和醫(yī)療救治能力。先后投資3.3億元，建成市縣兩級(jí)疾病控制中心7個(gè)，新建傳染病醫(yī)院3個(gè)，傳染病區(qū)20處。其中市財(cái)政投資6657萬(wàn)元建成現(xiàn)代化疾控中心和“120”調(diào)度指揮中心，投資2.3億元遷建市傳染病醫(yī)院。全市設(shè)立511個(gè)公共衛(wèi)生綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)，強(qiáng)化疫情報(bào)告網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，提高了預(yù)警能力。

2.大力加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，構(gòu)筑農(nóng)民健康保障體系平臺(tái)。本著先行試點(diǎn)，逐步推開(kāi)的方針，濟(jì)南市開(kāi)始了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)改造工程。2006年，在全面規(guī)劃75個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的基礎(chǔ)上，選擇了經(jīng)濟(jì)條件較好的章丘市和條件較差的商河縣進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后，2007年將全面完成其他縣區(qū)30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)和改造任務(wù)。

在加強(qiáng)鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)的同時(shí)，明確和規(guī)范縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，在強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的基礎(chǔ)上，理順管理體制，盡快完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)上劃縣級(jí)衛(wèi)生行政部門管理工作。加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)和改造，配備必要的醫(yī)療設(shè)備，構(gòu)建起以村衛(wèi)生室為網(wǎng)底、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、縣醫(yī)院為網(wǎng)頭的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，擔(dān)負(fù)起保障農(nóng)民群眾健康的職責(zé)。

3.加大衛(wèi)生支農(nóng)力度，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源合理配置。制定了《關(guān)于城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》，嚴(yán)格執(zhí)行城市衛(wèi)生技術(shù)人員在晉升副主任醫(yī)師之前到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)累計(jì)服務(wù)一年的政策規(guī)定。實(shí)施“萬(wàn)名城市醫(yī)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，開(kāi)展集中對(duì)口支援活動(dòng)，促進(jìn)城市衛(wèi)生資源向農(nóng)村轉(zhuǎn)移，提高受援單位綜合服務(wù)能力和管理水平。堅(jiān)持城市衛(wèi)生反哺農(nóng)村的做法，創(chuàng)新性地提出由城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)，市中心醫(yī)院、市三院、市中醫(yī)醫(yī)院分別與商河縣政府簽訂協(xié)議，承辦了三所衛(wèi)生院。商河縣政府無(wú)償劃撥土地，市政府投入200萬(wàn)元，三家承辦醫(yī)院共投入350萬(wàn)元，進(jìn)行基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備更新和人員培訓(xùn)。另外，還與市委組織部、市人事局聯(lián)合發(fā)起“百名拔尖人才支援農(nóng)村”活動(dòng)，引領(lǐng)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員自覺(jué)學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)技術(shù)，提升服務(wù)技能，進(jìn)一步提高農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員的可信度。實(shí)踐證明，這一做法是實(shí)現(xiàn)城市衛(wèi)生資源向農(nóng)村快速轉(zhuǎn)移的重要方式，是新時(shí)期衛(wèi)生支農(nóng)的有效舉措。

(二)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康持續(xù)發(fā)展。

濟(jì)南市把大力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為保障農(nóng)民健康，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要舉措。自2003年11月開(kāi)始在平陰縣開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，認(rèn)真貫徹“統(tǒng)一規(guī)劃、分級(jí)負(fù)責(zé)，整合資源、技術(shù)事宜，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分步實(shí)施，規(guī)范管理、確保安全”的四項(xiàng)原則，推動(dòng)了試點(diǎn)工作迅速開(kāi)展。到目前為止，參合農(nóng)民達(dá)到309.92萬(wàn)人，參合率為96.27%。試點(diǎn)情況表明，新農(nóng)合制度對(duì)于緩解農(nóng)民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。

濟(jì)南市政府將推進(jìn)新農(nóng)合制度納入了全市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展“十一五”規(guī)劃，各有關(guān)部門按照職責(zé)分工，制定措施，各縣（市）區(qū)積極落實(shí)配套資金，規(guī)范運(yùn)作程序。2003—2005年，各級(jí)財(cái)政每年為每位參合農(nóng)民補(bǔ)助10元，2006年為30元，2007年增加到40元。而農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)10元標(biāo)準(zhǔn)保持不變，讓參合農(nóng)民真正感受到黨和政府的溫暖。參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和費(fèi)用滿意率達(dá)到85%以上。

(三)完善大病醫(yī)療救助體系。

依靠政府撥款、福彩公益金和社會(huì)各界自愿捐助等渠道籌資，對(duì)患大病的農(nóng)村五保對(duì)象、低保對(duì)象和困難優(yōu)撫對(duì)象等農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助制度。開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市）區(qū)由參合農(nóng)民享受相關(guān)待遇，因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助后個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍過(guò)高、影響家庭基本生活的，再給予適當(dāng)?shù)木戎?。未開(kāi)展新農(nóng)合的，由所在縣（市）區(qū)按照救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助。積極探索引入商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行農(nóng)村大病救助工作，滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，逐步建立政府主導(dǎo)與社會(huì)互助相結(jié)合的社會(huì)救助機(jī)制。為進(jìn)一步拓寬救助渠道，市衛(wèi)生局與濟(jì)南慈善總會(huì)等單位還在濟(jì)南市第四人民醫(yī)院聯(lián)合建立了慈善醫(yī)院，對(duì)貧困群眾開(kāi)展醫(yī)療救助，解決其基本醫(yī)療問(wèn)題。

濟(jì)南市通過(guò)幾年來(lái)的努力，農(nóng)民健康保障體系逐步健全。公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)體系、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的良性運(yùn)行，以及醫(yī)療救助體系的完善促進(jìn)了農(nóng)民健康保障體系的健全。廣大農(nóng)民“看病難”、“看病貴”問(wèn)題初步得到改觀。

三、問(wèn)題思考

建立農(nóng)村衛(wèi)生保障體系是社會(huì)主義新農(nóng)村的一項(xiàng)重要內(nèi)容，關(guān)系廣大農(nóng)民群眾的切身利益，是一項(xiàng)民心工程和德政工程。通過(guò)實(shí)踐，我們認(rèn)為，建立農(nóng)民健康保障體系的關(guān)鍵是做好以下幾方面工作。

1.加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入比重，切實(shí)扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展不平衡的局面。通過(guò)重點(diǎn)衛(wèi)生院建設(shè)以及鄉(xiāng)村一體化管理，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的服務(wù)能力得到較大提高，但還存在較大的地區(qū)差異，農(nóng)村衛(wèi)生的基礎(chǔ)條件還相對(duì)比較薄弱，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)實(shí)行傾斜的財(cái)政政策，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，改善農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件。

2.加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)能力和水平。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村衛(wèi)生從業(yè)人員準(zhǔn)入制度，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生通過(guò)考試取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，制定農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)規(guī)劃，加快發(fā)展面向農(nóng)村的全科醫(yī)學(xué)教育，定向?yàn)檗r(nóng)村培養(yǎng)適用的全科醫(yī)學(xué)人才。有計(jì)劃地選派醫(yī)務(wù)人員到城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修、培訓(xùn)，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

3.進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是未來(lái)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的初級(jí)形態(tài)，目前，試點(diǎn)工作正在積極進(jìn)行，但發(fā)展過(guò)程中也暴露出不少問(wèn)題。應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善規(guī)范管理辦法，探索穩(wěn)定的籌資機(jī)制，制定科學(xué)的補(bǔ)償方案。要加快立法，改變目前新農(nóng)合制度建設(shè)中無(wú)法可依的局面。

4.堅(jiān)持城市衛(wèi)生反哺農(nóng)村。落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，總結(jié)推廣城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)承辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的做法，促進(jìn)城市衛(wèi)生資源向農(nóng)村快速轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)雙贏效果。建立城市支援農(nóng)村衛(wèi)生的互動(dòng)機(jī)制，使城市支援的成果需要轉(zhuǎn)化為農(nóng)村受援單位的發(fā)展能力。每年安排一定數(shù)量城市醫(yī)院的專業(yè)人員下鄉(xiāng)駐點(diǎn)、巡回醫(yī)療、義診咨詢，解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的具體問(wèn)題，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防病治病能力，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距。

(本文作者：山東大學(xué)法學(xué)院研究生；山東大學(xué)法學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)、教授)

責(zé)任編輯劉學(xué)俠