最近“中山二院被暫停醫(yī)保服務(wù)”的消息引起廣泛關(guān)注。記者了解到，其實中山二院的“分解住院”等違規(guī)做法，在全省醫(yī)院普遍存在，只是程度不同而已。

有專家指出，醫(yī)保制度的漏洞亟待修補，擰緊醫(yī)保管理的“水龍頭”，保護老百姓的“救命錢”。

“分解住院”加劇病人負(fù)擔(dān)

據(jù)廣州某大醫(yī)院辦公室主任透露，現(xiàn)在醫(yī)院套取醫(yī)?；?，主要有兩種方式：分解住院和掛床。

所謂分解住院，是指參保病人確實生病住院，但醫(yī)院不一次性將其治好，而是分成幾次治療，讓病人反復(fù)住院，從而牟利。

不少醫(yī)院吐苦水說，這樣做是因為醫(yī)保給的報銷定額太低，現(xiàn)在廣州三甲醫(yī)院一般在8000～10000元，而醫(yī)院實際人均住院費已經(jīng)達到1.2萬元以上，這樣除掉患者自付部分，剩下的醫(yī)院要“包干”，治的重病人越多就越虧。因此在實際操作中，醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)保病人費用的動態(tài)，一旦快要接近定額大關(guān)時，就會想辦法讓病人轉(zhuǎn)院或是回家過一段時間再來住院，靠分解增加次數(shù)讓醫(yī)院不致虧損或略有盈余。

但有專家分析，既然有高于定額的病人，就有低于定額的病人，所以拉平均，醫(yī)院其實基本不會虧本。據(jù)測算，只要住院人數(shù)達300～500人，就能基本實現(xiàn)平衡。

分解住院客觀上加劇了病人的負(fù)擔(dān)，住多一次院就要多付一次自付部分的醫(yī)藥費。但由于病人處于弱勢地位，往往只能服從醫(yī)院安排，少有投訴的。

“掛床”就是醫(yī)患“串謀”騙醫(yī)保

如果說“分解住院”是“醫(yī)院賺錢，病人無奈”，而所謂“掛床”則多數(shù)是醫(yī)院和患者“串謀”騙醫(yī)保。

據(jù)介紹，掛床就是參保人員并沒有住院治療，但醫(yī)院編造病人住院治療的一系列假病歷、假治療項目，并向醫(yī)保部門申請報銷，從而牟利。

廣州某三甲醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生說，前幾年確有些中小醫(yī)院拿職工醫(yī)保卡去掛床騙保，這兩年經(jīng)過醫(yī)院管理整頓，已有改觀?，F(xiàn)在比較頭疼的是“患者求醫(yī)生掛床”。

他解釋說，由于醫(yī)保病人看門診刷醫(yī)?？?，一個月也就一兩百塊錢，連個CT檢查費都不夠。所以一旦身體出點問題，一些病人就會找醫(yī)生求情，幫其“掛床”，假裝住院就能換個幾千塊的定額報銷。而實際上很多病人只是每天到病房打打針、報到一下，就回家休息，有的甚至連醫(yī)院都沒住過。

尤其是一些需要多次治療的腫瘤患者，本來在門診治療，每次只需10分鐘左右，就可回家休息，但為了能報銷，有些家庭困難的患者就算延誤病情也要等床位，或者哭求醫(yī)生讓其“掛床”。這位醫(yī)生說，面對這種情況，他們有時會心軟。

大醫(yī)院對醫(yī)保病人“挑肥揀瘦”

由于醫(yī)保制度設(shè)計的問題，還導(dǎo)致了一個怪象：患者拼命擠大醫(yī)院，而一些大醫(yī)院卻對醫(yī)保病人“挑肥揀瘦”。

廣州某市級醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師表示，目前醫(yī)?；鹗前慈祟^結(jié)算定額的，不管什么病、病到什么程度，都是點人頭，這就導(dǎo)致大醫(yī)院對病人挑挑揀揀，凡是病情輕的患者就趕快收進來住院，這樣“有得賺”，而重癥病人則丟給中小醫(yī)院。

而這種結(jié)算制度也導(dǎo)致患者喜歡到大醫(yī)院看病治療。同樣是肝癌患者，到大醫(yī)院不僅能享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療，還可以結(jié)算2.3萬元，而到小醫(yī)院卻只能結(jié)算3000元，患者肯定擠大醫(yī)院。

專家指出，我國在制定醫(yī)保制度時是希望起到分流患者的作用，結(jié)果卻導(dǎo)致患者集中到大醫(yī)院的比例從60％上升到80％。這樣大醫(yī)院越來越擁擠，看病自然越來越難。

如何管好老百姓的“救命錢”

有專家形象地打比方：“醫(yī)保基金就是水源，醫(yī)保管理就是一個水龍頭，而參保群眾則是在水龍頭下接水吃的人?！比绻@個水龍頭擰不緊，騙保醫(yī)院就會把本該百姓喝的水偷吃了。

專家分析，醫(yī)院屢教不改，有幾個原因：一是定額標(biāo)準(zhǔn)過低，醫(yī)院當(dāng)然會想辦法彌補支付不足；二是違規(guī)多摘牌少，違規(guī)成本低，不足以促使醫(yī)院規(guī)范行為。一些大的公立醫(yī)院，幾乎不會被摘牌，因為他們基本上是當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院，沒有替代機構(gòu)，無法形成競爭壓力。所以這次中山二院被高調(diào)亮“黃牌”，對規(guī)范監(jiān)管來說，是難得的大力度，對保護醫(yī)?；鸷突颊邫?quán)益有利。

在具體制度方面，以前社保部門與醫(yī)院簽醫(yī)保協(xié)議，往往是行政性、指令性的協(xié)議，“我就是這個價，必須按這個執(zhí)行”，醫(yī)院沒有討價還價的余地。如果嚴(yán)格按《合同法》簽協(xié)議，雙方經(jīng)過平等談判，那樣醫(yī)院的一些實際困難可以考慮到，也不會出現(xiàn)那么多“騙?！毙袨椤?/p>

改革結(jié)算辦法方面，現(xiàn)在很多地方正在實行的單病種收費，可以控制費用，但也有爭議。比如一個闌尾炎手術(shù)規(guī)定收費1500元，大家都認(rèn)為比較合理，但出現(xiàn)并發(fā)癥的話又該怎么計算呢？

專家指出，世界上沒有一個國家能做到醫(yī)保制度無懈可擊，但管理部門應(yīng)努力不斷完善防范措施，將漏洞盡量縮小。（據(jù)《南方日報》）