醫(yī)療體制需要改革，已成為社會各界的共識。但如何改還有很多爭議。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會部醫(yī)改課題組（以下簡稱“課題組”）旗幟鮮明地提出了自己的觀點。

看病是個人私事還是政府責(zé)任？

課題組2005年報告的一個基本觀點即反對醫(yī)改全面市場化傾向，目前這一說法已基本獲得認(rèn)同。衛(wèi)生部原部長高強(qiáng)在2006年7月1日的報告會上，就已經(jīng)改變了對醫(yī)改方向的措辭，要求“既要堅持政府主導(dǎo)，又要引入市場機(jī)制”。

通過近兩年的討論，全社會已形成共識：政府應(yīng)承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療。

2007年1月8日，在全國衛(wèi)生工作會議上，高強(qiáng)指出，醫(yī)改要建立四項基本制度：建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度；建立國家基本藥物制度；建立多層次的醫(yī)療保障制度；進(jìn)行公立醫(yī)院改革。

課題組認(rèn)為，我國目前醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實是，大部分社會成員仍沒有任何形式的制度化保障。正在實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是以保大?。ㄗ≡海橹鳎词贡贿@兩種制度所覆蓋的人，主要需要通過門診解決的常見病、多發(fā)病問題也沒有保障。我國應(yīng)盡快構(gòu)建面向全民的、以政府直接財政投入為主的、立足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本衛(wèi)生保健制度，使所有人的最基本醫(yī)療都能得到保障。同時，進(jìn)一步發(fā)展、完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

目前有一種觀點認(rèn)為，政府應(yīng)主要針對貧困人口建立醫(yī)療保障和醫(yī)療救助制度。課題組認(rèn)為，在大多數(shù)人尚缺乏保障的背景下，醫(yī)療保障制度應(yīng)采取普惠制方式，否則會使遭遇疾病風(fēng)險的其他社會成員“因病致貧”、“因病返貧”，進(jìn)而帶來多方面經(jīng)濟(jì)和社會問題。

預(yù)防為主還是無限救治？

這不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也是一個經(jīng)濟(jì)問題和倫理問題。

課題組認(rèn)為，新中國成立至今，我國國民健康水平之所以有巨大提高，正是因為貫徹了“預(yù)防為主”的方針。而近20多年來，這一方針被忽視了。在我國經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)尚不堅實的情況下，更應(yīng)堅持這一方針，不然隨著老齡化的加劇，醫(yī)療衛(wèi)生的資金壓力將會急劇加大。

課題組認(rèn)為應(yīng)該從兩個方面來貫徹“預(yù)防為主”的方針，一是加強(qiáng)公共衛(wèi)生（包括對公眾生活方式的干預(yù)），防治結(jié)合，這些都體現(xiàn)在課題組建議的基本衛(wèi)生保健制度設(shè)計中。二是在醫(yī)療保障中，應(yīng)優(yōu)先保障多發(fā)病、常見病。對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無能為力或治療效果較差的，應(yīng)采取保守治療。

我國目前的醫(yī)保有點尷尬。由于納入醫(yī)保的病種和用藥范圍有限，很多病人的用藥都在醫(yī)保范圍之外，報銷后的醫(yī)藥費還是讓市民難以承受，“小病不保，大病保不了。”

在此新一輪醫(yī)改熱潮中，對重點保大病還是保小病，各方意見不一。不少人認(rèn)為，小病花費少，可以由個人和家庭力量來解決；大病花費多，只能通過完善醫(yī)療保障制度來解決。目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計，都是按照這種思路設(shè)計的。

但也有人認(rèn)為，在“大病免費，小病出錢”的政策下，患者和醫(yī)生都傾向于將“小病”當(dāng)成“大病”治，從而造成醫(yī)療資源浪費。

在這兩種路徑之爭中，課題組傾向于后者，認(rèn)為“大病免費，小病出錢”實際上是為少數(shù)人制定的政策，因為生大病的人畢竟是少數(shù)。為了保障大多數(shù)人的利益，同時立足于“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，作為政府發(fā)揮職能的醫(yī)療保障，只能定位于常見病、多發(fā)病。

那么，人們得了大病個人無力支付怎么辦？

課題組認(rèn)為，應(yīng)該靠基本醫(yī)療保障之外的制度去解決。應(yīng)盡可能利用現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，包括目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、商業(yè)保險及社會醫(yī)療救助等。通過政府鼓勵、相關(guān)政策優(yōu)惠等，使盡可能多的人得到更好的醫(yī)療保障。

補(bǔ)患者還是補(bǔ)醫(yī)院？

醫(yī)療服務(wù)的籌資和付費方式是醫(yī)療保障的一個重點，也是目前爭議最多的問題。在醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)該加強(qiáng)政府籌資已成為共識。但關(guān)鍵在于，如何讓政府投入變成公眾福利？具體來說，就是補(bǔ)貼供方（醫(yī)院）還是補(bǔ)貼需方（患者）？

“補(bǔ)患者”看似公平，但因為這種做法是公共資金跟著人頭走，必然帶來組織和管理成本過高的問題?！把a(bǔ)醫(yī)院”的缺點則是，容易形成醫(yī)療衛(wèi)生資源壟斷，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下。

課題組認(rèn)為，考慮到我國國情，應(yīng)形成以“補(bǔ)醫(yī)院“為主的混合體制?；踞t(yī)療保障所需的資金，應(yīng)當(dāng)通過政府財政預(yù)算方式來籌集。

在基本衛(wèi)生醫(yī)療層面，主要采取“補(bǔ)醫(yī)院”的方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費的服務(wù)；而針對一些大病，則依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，繼續(xù)延用“補(bǔ)患者”的方式。但具體政策設(shè)計還需要進(jìn)一步完善，比如逐步引入總額預(yù)付、按病種付費等，以更好地對服務(wù)提供方形成制約。

同時，在醫(yī)院引入競爭性人事制度、強(qiáng)化績效考評，強(qiáng)化政府和公眾監(jiān)督，以形成對醫(yī)院的制約。

報銷還是預(yù)付？

在醫(yī)療保險中，付費方式如何選擇？目前，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是采取保險方式籌資，當(dāng)參保人發(fā)生費用后，由承辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例予以報銷，也就是報銷制。

這種做法帶來的問題是，對貧困家庭而言，籌錢看病成了首要難事。

課題組認(rèn)為，應(yīng)將報銷制統(tǒng)一改為預(yù)付制，患者看病只支付自負(fù)部分。有些地方已經(jīng)開始嘗試。

認(rèn)可差異還是追求公平？

中國是一個大國，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的問題非常突出。在這種情況下，醫(yī)療保障制度建設(shè)是認(rèn)可差異還是追求統(tǒng)一，也是醫(yī)改的熱點問題。

這些年的相關(guān)制度設(shè)計，在不同地區(qū)和人群間，醫(yī)療保障的制度設(shè)計是不一樣的。課題組認(rèn)為，要滿足所有社會成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，在基本保障層面必須突出公平性，即在所有人群中提供大致均等的保障服務(wù)。

當(dāng)然，短期內(nèi)做到完全統(tǒng)一是不可能的。但至少要解決兩個方面的問題：其一，通過國家財政預(yù)算投入實施的基本保障應(yīng)基本做到全國一致。在此基礎(chǔ)上，允許個別地區(qū)通過自身財政力量提高某些保障標(biāo)準(zhǔn)。其二，基本保障以外，諸如以大病為主的保險等相關(guān)制度設(shè)計應(yīng)該具有體制上的開放性，而不應(yīng)簡單以戶籍為界。