司 維 劉紅梅 寧 俠 洪 霞 魯 喦 吳小明 毛麗君 李 濤

摘要：目的 探討螺旋CT腦血管造影(CTA)結(jié)果與臨床多種因素、中醫(yī)證型之間的關(guān)系。方法 對177倒腦梗死病人的CTA結(jié)果進行分析，包括顱內(nèi)主要血管的病變分布情況、病變血管數(shù)量分布情況，以及顱內(nèi)血管病變與頭顱CT平掃之間的關(guān)系及其與并發(fā)癥、中醫(yī)證型之間的關(guān)系。結(jié)果大腦中動脈和椎動脈出現(xiàn)動脈閉塞最多，分別占閉塞血管總數(shù)的38％和22％；患有高血壓、糖尿病、高脂血癥三大并發(fā)癥中兩個以上者3支以上血管病變百分比高于其他組；大腦中動脈供血區(qū)域梗死的發(fā)生不僅與大腦中動脈本身有關(guān)，與頸總動脈、頸內(nèi)動脈病變也有密切關(guān)系；椎-基底動脈系統(tǒng)梗死陰虛陽亢證的出現(xiàn)率明顯高于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死(P<0.05)。結(jié)論 顱內(nèi)血管病變分布廣泛，頸動脈和頸內(nèi)動脈病變與大腦中動脈供血區(qū)梗死關(guān)系密切，并發(fā)癥與顱內(nèi)血管病變數(shù)量密切相關(guān)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死與椎-基底動脈系統(tǒng)梗死中醫(yī)證型明顯不同。

關(guān)鍵詞：腦梗死；螺旋CI\"腦血管造影；并發(fā)癥；動脈硬化；證候

中圖分類號：R741.044 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)07-0588-03

中風病發(fā)病急、病情重，具有很高的發(fā)病率、病死率和致殘率，嚴重危害中老年人的健康水平和生存質(zhì)量。本研究通過對177例腦梗死病人的螺旋CT腦血管造影(CTA)與臨床情況進行分析總結(jié)，以探尋顱內(nèi)病變血管與腦梗死發(fā)病之間的規(guī)律及其與相關(guān)因素和中醫(yī)證型之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 病例來源 對2004年9月—2006年8月于我院神經(jīng)科住院腦梗死病人207例進行顱腦CTA，其中177例病人CTA中發(fā)現(xiàn)有血管病變。對此177例進行分析，其中男116例，女61例，年齡38歲～91歲(67.4歲±10.89歲)，合并高血壓149例，糖尿病56例，高脂血癥94例。

1．2 診斷標準 西醫(yī)診斷參見1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。中醫(yī)辨證標準按全國腦病協(xié)作組第二次會議通過并實施的《中風病證候辨證標準》。將中風分為6個基本證型：風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證。

1．3 方法 本研究為回顧性病例研究，運用螺旋CT腦血管造影技術(shù)對腦梗死病人的顱內(nèi)血管病變進行分析總結(jié)，并對一些相關(guān)因素及中醫(yī)證型與血管病變之間的關(guān)系進行分析。

2 結(jié)果

2．1 顱內(nèi)主要血管病變概況(見表1) 177例病人中頸內(nèi)動脈、椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈病變最多見，其中斑塊出現(xiàn)率依次為：頸總動脈39例(88.6％)、頸內(nèi)動脈63例(79.7％)、稚動脈23例(28.0％)動脈狹窄出現(xiàn)率依次為：大腦后動脈48例(92.3％)、大腦前動脈73例(91.3％)、椎動脈71例(86.6％)、大腦中動脈51例(71.8％)、基底動脈6例(75.0％)、頸內(nèi)動脈59例(74.7％)、頸總動脈23例(52.2％)。177例中共出現(xiàn)動脈閉塞50例，大腦中動脈和椎動脈出現(xiàn)動脈閉塞最多，分別占閉塞血管總數(shù)的38.0％和18.0％。

2．2 顱內(nèi)血管病變與并發(fā)癥之間的關(guān)系 高血壓、糖尿病和高脂血癥是腦梗死的三大并發(fā)癥，也是動脈粥樣硬化的獨立致病因素。177例病人中只有1種并發(fā)癥者61例(單純高血壓病人50例，單純糖尿病病人2例，單純高脂血癥病人9例)，有兩種以上并發(fā)癥病人103例，另外有13例病人無上述3種并發(fā)癥。

基底動脈外均以雙側(cè)計數(shù)，共13支血管，其中1支血管病變39例，2支血管病變54例，3支血管病變27例，3支以上血管病變57例。多種并發(fā)癥病人3支以上血管病變百分比高于其他組。高血壓、糖尿病、高脂血癥并存使腦動脈硬化、狹窄、及斑塊形成范圍明顯加大。對顱內(nèi)血管病變與并發(fā)癥之間的關(guān)系統(tǒng)計。

2．3 顱內(nèi)血管病變與頭顱CT平掃病灶之間的關(guān)系

2．3．1 大腦中動脈供血區(qū)病變與責任血管之間的關(guān)系 大腦中動脈供血區(qū)域主要包括頂葉、顳葉、放射冠區(qū)、基底核區(qū)。左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域出現(xiàn)病灶126例，其中左側(cè)大腦中動脈病變者28例，同側(cè)頸總動脈出現(xiàn)病變30例，頸內(nèi)動脈出現(xiàn)病變23例；右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域出現(xiàn)病灶者121例，其中右側(cè)大腦中動脈病變者30例，同側(cè)頸總動脈出現(xiàn)病變者20例，頸內(nèi)動脈病變者43例。由此可以看出，大腦中動脈供血區(qū)域腦梗死的發(fā)生不僅與大腦中動脈本身有關(guān)，與頸總動脈、頸內(nèi)動脈病變也有密切關(guān)系。

2．3．2 大腦前動脈及椎-基底動脈供血區(qū)梗死與責任血管之間的關(guān)系在本研究中大腦前動脈供血區(qū)和椎基底動脈供血區(qū)梗死數(shù)量與大腦中動脈供血區(qū)梗死比較起來數(shù)量大為減少，因此本組數(shù)據(jù)相對較少，有待大規(guī)模臨床觀察進一步統(tǒng)計。

2．4 臨床定位與中醫(yī)證型之間的關(guān)系 通過臨床癥狀進行定位診斷，177例病人中椎基底動脈系統(tǒng)梗死51例，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死126例，經(jīng)卡方檢驗，椎基底動脈系統(tǒng)梗死陰虛陽亢證的出現(xiàn)率較頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死高，而頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死的痰證、血瘀證的出現(xiàn)率明顯高于椎-基底動脈系統(tǒng)梗死，風證、火熱證、氣虛證出現(xiàn)率無差別(P>0.05)。二者與中醫(yī)證型的關(guān)系。

3 討論

3．1 頸動脈病變與缺血性卒中密切相關(guān) 螺旋CT血管造影是靜脈注入造影劑，經(jīng)掃描、數(shù)據(jù)處理和重建后，獲得的三維立體圖像。CTA對診斷中度(>50％)以上頸動脈狹窄非常有效，敏感度和特異度分別為89％和91％。對動脈粥樣硬化斑塊鈣化的顯示，優(yōu)于核磁成像。本研究顯示經(jīng)過CTA檢查，多數(shù)腦梗死病人顱內(nèi)血管病變?yōu)槎鄺l血管病變，表明顱內(nèi)血管硬化的廣泛性。對于大腦中動脈供血區(qū)域腦梗死病人頸動脈、頸內(nèi)動脈病變遠高于大腦中動脈本身病變。

動脈粥樣硬化病灶多分布在血管分叉處外側(cè)壁及彎曲處的內(nèi)側(cè)壁和頸動脈竇部，這些部位的血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態(tài)，從而易使內(nèi)膜受損，有利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集，形成粥樣病變。頸動脈粥樣硬化導致頸動脈狹窄>70％的病人其年卒中率可以高達13％，無癥狀者為1％～2％，與狹窄處粥樣斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。故頸動脈粥樣硬化存在與否、導致頸動脈狹窄程度、粥樣硬化斑塊的形態(tài)、栓子是否容易脫落等，在腦梗死的發(fā)病中有重要作用。

3．2 高血壓、糖尿病、高脂血癥與動脈粥樣硬化之間的關(guān)系高血壓是最重要和獨立的腦卒中危險因素，高血壓引起血流動力學變化，血流速度的緩慢和血液流變學指標改變成為腦卒中發(fā)病的激發(fā)機制。原發(fā)性高血壓也引起頸動脈血管壁張力及切應力發(fā)生改變，使內(nèi)膜一定程度變厚及血管內(nèi)發(fā)細胞損傷，導致內(nèi)皮通透性增加，有利于脂質(zhì)在血管內(nèi)膜的沉積，加速了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

動脈粥樣硬化是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使其動脈變硬。動脈粥樣硬化病變源于血漿脂蛋白的浸潤，主要為游離膽固醇脂，其次為三酰甘油(TG)、磷脂和載脂蛋白B。

糖尿病是動脈粥樣硬化的獨立致病因素。糖尿病性大血管病變的發(fā)病機制及其與糖尿病代謝紊亂之間的關(guān)系未完全明了，已知動脈粥樣硬化的某些易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率均高于相應的非糖尿病的人群。大血管病變的危險性與血脂的關(guān)系密切相關(guān)。

高血壓、糖尿病、高脂血癥均是腦梗死的危險因素，三者之間相互影響，共同促進動脈硬化的進展，致使腦梗死的發(fā)病大大增加。

3．3 臨床定位診斷與中醫(yī)證型之間的關(guān)系 本研究從臨床癥狀結(jié)合頭顱CT進行臨床定位診斷，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死血瘀證和痰證出現(xiàn)率明顯高于椎基底動脈系統(tǒng)，而椎-基底動脈系統(tǒng)的陰虛陽亢證明顯高于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死。從臨床癥狀上分析，雖然兩組病人均可以出現(xiàn)偏癱、言語不利、肢體麻木，視物不清、眩暈等癥狀，但各有特點。椎基底動脈系統(tǒng)梗死的特點是眩暈、惡心、嘔吐、復視等，腦梗死為老年人高發(fā)疾病，年老久病傷腎，或年老腎虧，皆可致腎陰虧虛。腎為先天之本，藏精生髓，而腦為髓海，腎陰不足，陰氣漸虛，陰虛陽亢動風，發(fā)為眩暈，符合椎基底動脈系統(tǒng)梗死的特點。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死以偏癱、失語、口眼歪斜、肢體麻木等癥狀為主，風痰流竄經(jīng)絡(luò)，血脈閉阻又致瘀血，痰瘀阻于經(jīng)脈，出現(xiàn)上述癥狀。本研究僅對177例病人進行研究，作為證型研究病例數(shù)較少，只是初步提示不同動脈系統(tǒng)的梗死其中醫(yī)證型的規(guī)律也有所不同。

(本文編輯 王雅潔)