頸動脈支架置入治療缺血性腦血管?。保袄?/h1>
2007-12-31 00:00:00周勇惠凱等
中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志 2007年7期
周 勇 惠 凱 徐樹軍 周典貴
摘要：目的 探討頸動脈支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病在預(yù)防和延遲致死性腦中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展中的作用。方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈置管行主動脈弓、頸動脈、椎動脈、顱內(nèi)血管造影，在狹窄的頸動脈段置入自膨式支架。結(jié)果 所有支架置^位置準(zhǔn)確，釋放后復(fù)查造影顯示頸動脈狹窄段血管不同程度較前擴(kuò)張，顱內(nèi)血液灌注量較前增多，無一例死亡。結(jié)論 頸動脈支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病是一種安全、有效的新方法。
關(guān)鍵詞：頸動脈狹窄；缺血性腦血管??；支架置入術(shù)
中圖分類號：R743.31 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672-1349(2007)07-0630-02
腦血管病是我國人口死亡的主要原因之一，其中缺血性腦血管病占75％～90％，目前隨著輔助檢查手段的增多，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄是1/3腦缺血性疾病的原因。且治療主要是用頸動脈支架置入術(shù)(PTAS)。
1 資料與方法
1．1 一般資料 共入選10例病人，均來源于黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院2005年—2007年的住院病人，男6例，女4例，年齡45歲～78歲，均有多次短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作，病程6個月至1年；輕癱7例，失語1例，2例有癡呆表現(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈狹窄≥70％；②病變表面光滑，無潰瘍、血栓或明顯鈣化；③無嚴(yán)重動脈迂曲；④手術(shù)難以抵達(dá)狹窄部位；⑤復(fù)發(fā)性頸動脈狹窄。
1．2 影像學(xué)檢查 CT及磁共振成像(MRI)檢查有5例基底核區(qū)腦梗死，5例經(jīng)彩超及顱多普勒超聲(TCD)檢查，提示有粥樣斑塊，程度不同的狹窄，血流速度快。數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查示頸動脈分叉部狹窄7例，頸總動脈狹窄3例。以上病例均符合頸動脈支架置入術(shù)適應(yīng)證。
1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢驗血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血4項、心電圖、X線胸片、頸部血管彩超、頭部CT或磁共振成像(MRI)等。常規(guī)術(shù)前7d口服腸溶阿司匹林100mg和波立維75mg，每日1次，注意術(shù)前不要將血壓降得過低，以免腦梗死發(fā)生。
1．4 手術(shù)方法 在局部麻醉或局部加基礎(chǔ)麻醉下采用Seldinger技術(shù)行股動脈插管置入4F動脈鞘，利用泥鰍導(dǎo)絲先將椎動脈管送人患側(cè)的頸外動脈，然后選擇長的泥鰍導(dǎo)絲(260cm)進(jìn)行交換導(dǎo)絲，完畢后將4F換成8F動脈鞘，將8FGuiding沿長泥鰍導(dǎo)絲送入頸總動脈，此時注入普通肝素25mg～30mg，然后將Spider保護(hù)傘在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下通過狹窄部，至少在狹窄段遠(yuǎn)端3cm-4cm以上將保護(hù)傘打開，然后根據(jù)測量結(jié)果選擇大小適宜的球囊導(dǎo)管在狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張后再根據(jù)測量結(jié)果選擇大小適宜的Precise自膨式支架，將支架送人狹窄段，支架的兩端至少要覆蓋狹窄段上下各0.5cm，在透視下將支架對準(zhǔn)狹窄段進(jìn)行完全釋放，支架釋放后復(fù)查造影觀察支架膨脹及動脈擴(kuò)張的情況，若顯影良好后將保護(hù)傘收回，撤出Guiding保留8F動脈鞘，局部包扎。
1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患肢制動，嚴(yán)密監(jiān)測心率，一旦心率下降，應(yīng)用阿托品靜脈輸注，本組未發(fā)現(xiàn)心率低于50／min，未經(jīng)處理，肝素維持靜脈輸注3d，100mg／d，腸溶阿司匹林100mg和波立維75mg，每日1次，至少3個月后改為其中一種終身服用。觀察病人癥狀、體征，監(jiān)測血壓，病人K出現(xiàn)頭痛，必要時復(fù)查頭顱CT，以排除由于過度灌注引起的腦出血。
2 結(jié)果
10例病人，DSA術(shù)后狹窄均達(dá)到20％～65％的擴(kuò)張糾正，術(shù)后7例病人肢體活動不靈較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，10例病人精神狀態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年，未發(fā)作TIA。
3 討論
3．1 經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)常見的并發(fā)癥及預(yù)防 常見的并發(fā)癥有腦梗死、支架內(nèi)血栓形成、腦出血、支架內(nèi)再狹窄等。在PTAS的操作過程中，要有效的預(yù)防腦梗死的發(fā)生及支架內(nèi)血栓形成。腦出血發(fā)生的原因是腦血管本身硬化加術(shù)中及術(shù)后抗凝藥物作用，尤其是腦過度灌注綜合征的發(fā)生。雖然本組病人未出現(xiàn)血壓過低引起的并發(fā)癥，但有類似病例的報道，因此任何的治療原則，應(yīng)具體問題具體分析。支架置入后再狹窄主要原因是血管內(nèi)平滑肌超常增生所致，因此，在支架置入過程中，掌握擴(kuò)張不要過度，對于頸內(nèi)動脈起始部狹窄，在球囊擴(kuò)張過程中。對頸動脈竇的擴(kuò)張擠壓時，注意心率的變化，如果心率過低，低于50／min，要應(yīng)用阿托品提升心率。但對于術(shù)前血壓高且合并心率過快的病人，支架置入后病人血壓及心率均有不同程度的下降，對病人預(yù)后有利。
3．2 PTAS的安全性和優(yōu)點 頸動脈狹窄的治療方法分為藥物治療、手術(shù)及介入治療，內(nèi)科藥物治療對已形成的斑塊治療效果不佳；根據(jù)歐洲中風(fēng)預(yù)防工作組報道，抗血小板聚集治療并不能減輕未發(fā)生的嚴(yán)重程度。對于推遲ICVD發(fā)病時間作用也有限。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)是一種有效的手段，但是由于其為創(chuàng)傷性手術(shù)，病死率和重殘率高達(dá)5％～30％，許多病人不愿接受。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科固定標(biāo)主任在手術(shù)治療中有豐富而成熟的經(jīng)驗。CEA是國內(nèi)公認(rèn)治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，對于年齡較大、心臟功能較差且不能耐受手術(shù)的病人，或頸內(nèi)動脈起始部，或顱內(nèi)顱底部狹窄的病人，由于解剖部位的局限，手術(shù)有一定的困難及局限性。而PTAS具有微侵性、可重復(fù)進(jìn)行、可同時處理多病變等優(yōu)點，對于不能耐受手術(shù)、手術(shù)不能抵達(dá)者均適用，國外PTAS手術(shù)成功率為89％～100％，再狹窄率為4％，因此，有學(xué)者將支架成形作為頸動脈粥樣硬化的基本治療手段。本組治療中病死率為0，術(shù)前及術(shù)后狹窄改善程度為85％以上。目前治療頸動脈狹窄多使用自膨式支架，它有較強(qiáng)的支撐力，順應(yīng)性好，貼壁性好，重塑形的轉(zhuǎn)換溫度與人體溫度相當(dāng)，縮短率低，釋放準(zhǔn)確，即使預(yù)擴(kuò)張效果不好或沒有預(yù)擴(kuò)張，支架釋放后仍然有持續(xù)擴(kuò)展的作用。盡管PTAS是安全的，但對于雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄的病人在治療時不可同時行雙側(cè)支架置入，以免心率下降，或者一旦發(fā)生再狹窄，將給病人以致命的嚴(yán)重后果，而且極易形成顱內(nèi)過度灌注綜合征，甚至腦出血。腦出血是彌漫性滲血，處理起來極其棘手，因此，需先做一側(cè)頸動脈支架置入，選擇原則：首先選擇優(yōu)勢半球一側(cè)手術(shù)，因為它涉及病人的語言，或選擇引起病人癥狀體征的一側(cè)。如果有必要行另一側(cè)頸動脈狹窄支架置入，需1個月后再進(jìn)行介入手術(shù)。治療前一定要詳細(xì)分析病人的各種檢查化驗及癥狀體征，同時必須與家人取得良好的溝通，尤其在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生一定要遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，一定要考慮手術(shù)的禁忌證，篩選合適的病人，切不可盲目地擴(kuò)大治療范圍。血管內(nèi)支架置入術(shù)是國內(nèi)外近十多年來新開展的缺血性腦血管病的一種治療方法，其技術(shù)方法和療效已經(jīng)得到證實，本組臨床結(jié)果亦證明頸動脈支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病較安全、有效。
(本文編輯 王雅潔]
周 勇 惠 凱 徐樹軍 周典貴
摘要：目的 探討頸動脈支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病在預(yù)防和延遲致死性腦中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展中的作用。方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈置管行主動脈弓、頸動脈、椎動脈、顱內(nèi)血管造影，在狹窄的頸動脈段置入自膨式支架。結(jié)果 所有支架置^位置準(zhǔn)確，釋放后復(fù)查造影顯示頸動脈狹窄段血管不同程度較前擴(kuò)張，顱內(nèi)血液灌注量較前增多，無一例死亡。結(jié)論 頸動脈支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病是一種安全、有效的新方法。
關(guān)鍵詞：頸動脈狹窄；缺血性腦血管??；支架置入術(shù)
中圖分類號：R743.31 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672-1349(2007)07-0630-02
腦血管病是我國人口死亡的主要原因之一，其中缺血性腦血管病占75％～90％，目前隨著輔助檢查手段的增多，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄是1/3腦缺血性疾病的原因。且治療主要是用頸動脈支架置入術(shù)(PTAS)。
1 資料與方法
1．1 一般資料 共入選10例病人，均來源于黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院2005年—2007年的住院病人，男6例，女4例，年齡45歲～78歲，均有多次短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作，病程6個月至1年；輕癱7例，失語1例，2例有癡呆表現(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈狹窄≥70％；②病變表面光滑，無潰瘍、血栓或明顯鈣化；③無嚴(yán)重動脈迂曲；④手術(shù)難以抵達(dá)狹窄部位；⑤復(fù)發(fā)性頸動脈狹窄。
1．2 影像學(xué)檢查 CT及磁共振成像(MRI)檢查有5例基底核區(qū)腦梗死，5例經(jīng)彩超及顱多普勒超聲(TCD)檢查，提示有粥樣斑塊，程度不同的狹窄，血流速度快。數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查示頸動脈分叉部狹窄7例，頸總動脈狹窄3例。以上病例均符合頸動脈支架置入術(shù)適應(yīng)證。
1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢驗血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血4項、心電圖、X線胸片、頸部血管彩超、頭部CT或磁共振成像(MRI)等。常規(guī)術(shù)前7d口服腸溶阿司匹林100mg和波立維75mg，每日1次，注意術(shù)前不要將血壓降得過低，以免腦梗死發(fā)生。
1．4 手術(shù)方法 在局部麻醉或局部加基礎(chǔ)麻醉下采用Seldinger技術(shù)行股動脈插管置入4F動脈鞘，利用泥鰍導(dǎo)絲先將椎動脈管送人患側(cè)的頸外動脈，然后選擇長的泥鰍導(dǎo)絲(260cm)進(jìn)行交換導(dǎo)絲，完畢后將4F換成8F動脈鞘，將8FGuiding沿長泥鰍導(dǎo)絲送入頸總動脈，此時注入普通肝素25mg～30mg，然后將Spider保護(hù)傘在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下通過狹窄部，至少在狹窄段遠(yuǎn)端3cm-4cm以上將保護(hù)傘打開，然后根據(jù)測量結(jié)果選擇大小適宜的球囊導(dǎo)管在狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張后再根據(jù)測量結(jié)果選擇大小適宜的Precise自膨式支架，將支架送人狹窄段，支架的兩端至少要覆蓋狹窄段上下各0.5cm，在透視下將支架對準(zhǔn)狹窄段進(jìn)行完全釋放，支架釋放后復(fù)查造影觀察支架膨脹及動脈擴(kuò)張的情況，若顯影良好后將保護(hù)傘收回，撤出Guiding保留8F動脈鞘，局部包扎。
1.5 術(shù)后處理 術(shù)后患肢制動，嚴(yán)密監(jiān)測心率，一旦心率下降，應(yīng)用阿托品靜脈輸注，本組未發(fā)現(xiàn)心率低于50／min，未經(jīng)處理，肝素維持靜脈輸注3d，100mg／d，腸溶阿司匹林100mg和波立維75mg，每日1次，至少3個月后改為其中一種終身服用。觀察病人癥狀、體征，監(jiān)測血壓，病人K出現(xiàn)頭痛，必要時復(fù)查頭顱CT，以排除由于過度灌注引起的腦出血。
2 結(jié)果
10例病人，DSA術(shù)后狹窄均達(dá)到20％～65％的擴(kuò)張糾正，術(shù)后7例病人肢體活動不靈較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，10例病人精神狀態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年，未發(fā)作TIA。
3 討論
3．1 經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)常見的并發(fā)癥及預(yù)防 常見的并發(fā)癥有腦梗死、支架內(nèi)血栓形成、腦出血、支架內(nèi)再狹窄等。在PTAS的操作過程中，要有效的預(yù)防腦梗死的發(fā)生及支架內(nèi)血栓形成。腦出血發(fā)生的原因是腦血管本身硬化加術(shù)中及術(shù)后抗凝藥物作用，尤其是腦過度灌注綜合征的發(fā)生。雖然本組病人未出現(xiàn)血壓過低引起的并發(fā)癥，但有類似病例的報道，因此任何的治療原則，應(yīng)具體問題具體分析。支架置入后再狹窄主要原因是血管內(nèi)平滑肌超常增生所致，因此，在支架置入過程中，掌握擴(kuò)張不要過度，對于頸內(nèi)動脈起始部狹窄，在球囊擴(kuò)張過程中。對頸動脈竇的擴(kuò)張擠壓時，注意心率的變化，如果心率過低，低于50／min，要應(yīng)用阿托品提升心率。但對于術(shù)前血壓高且合并心率過快的病人，支架置入后病人血壓及心率均有不同程度的下降，對病人預(yù)后有利。
3．2 PTAS的安全性和優(yōu)點 頸動脈狹窄的治療方法分為藥物治療、手術(shù)及介入治療，內(nèi)科藥物治療對已形成的斑塊治療效果不佳；根據(jù)歐洲中風(fēng)預(yù)防工作組報道，抗血小板聚集治療并不能減輕未發(fā)生的嚴(yán)重程度。對于推遲ICVD發(fā)病時間作用也有限。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)是一種有效的手段，但是由于其為創(chuàng)傷性手術(shù)，病死率和重殘率高達(dá)5％～30％，許多病人不愿接受。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科固定標(biāo)主任在手術(shù)治療中有豐富而成熟的經(jīng)驗。CEA是國內(nèi)公認(rèn)治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，對于年齡較大、心臟功能較差且不能耐受手術(shù)的病人，或頸內(nèi)動脈起始部，或顱內(nèi)顱底部狹窄的病人，由于解剖部位的局限，手術(shù)有一定的困難及局限性。而PTAS具有微侵性、可重復(fù)進(jìn)行、可同時處理多病變等優(yōu)點，對于不能耐受手術(shù)、手術(shù)不能抵達(dá)者均適用，國外PTAS手術(shù)成功率為89％～100％，再狹窄率為4％，因此，有學(xué)者將支架成形作為頸動脈粥樣硬化的基本治療手段。本組治療中病死率為0，術(shù)前及術(shù)后狹窄改善程度為85％以上。目前治療頸動脈狹窄多使用自膨式支架，它有較強(qiáng)的支撐力，順應(yīng)性好，貼壁性好，重塑形的轉(zhuǎn)換溫度與人體溫度相當(dāng)，縮短率低，釋放準(zhǔn)確，即使預(yù)擴(kuò)張效果不好或沒有預(yù)擴(kuò)張，支架釋放后仍然有持續(xù)擴(kuò)展的作用。盡管PTAS是安全的，但對于雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄的病人在治療時不可同時行雙側(cè)支架置入，以免心率下降，或者一旦發(fā)生再狹窄，將給病人以致命的嚴(yán)重后果，而且極易形成顱內(nèi)過度灌注綜合征，甚至腦出血。腦出血是彌漫性滲血，處理起來極其棘手，因此，需先做一側(cè)頸動脈支架置入，選擇原則：首先選擇優(yōu)勢半球一側(cè)手術(shù)，因為它涉及病人的語言，或選擇引起病人癥狀體征的一側(cè)。如果有必要行另一側(cè)頸動脈狹窄支架置入，需1個月后再進(jìn)行介入手術(shù)。治療前一定要詳細(xì)分析病人的各種檢查化驗及癥狀體征，同時必須與家人取得良好的溝通，尤其在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生一定要遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，一定要考慮手術(shù)的禁忌證，篩選合適的病人，切不可盲目地擴(kuò)大治療范圍。血管內(nèi)支架置入術(shù)是國內(nèi)外近十多年來新開展的缺血性腦血管病的一種治療方法，其技術(shù)方法和療效已經(jīng)得到證實，本組臨床結(jié)果亦證明頸動脈支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病較安全、有效。
(本文編輯 王雅潔]
