魏陵博 戎冬梅 彭 敏 王 鸝

摘要：目的 觀(guān)察解毒通絡(luò)合劑治療不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的療效，及其對(duì)血壓、血糖、血脂和超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)的影響。方法 將100例UA病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予通心絡(luò)膠囊4粒，每日3次；試驗(yàn)組以解毒通絡(luò)合劑口服，療程均為4周。觀(guān)察兩組治療后心絞痛、心電圖(ECG)、中醫(yī)癥狀療效及硝酸甘油停減率等。結(jié)果 試驗(yàn)組心絞痛療效(有效率92％)、ECG療效(有效率64％)、中醫(yī)癥狀總療效(有效率90％)、硝酸甘油停減率(88％)明顯優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組有明顯的降血糖、降壓、減慢心率的作用；明顯降低hsCRP、改善心臟的舒張功能。結(jié)論 解毒通絡(luò)合荊治療不穩(wěn)定型心絞痛有較好的療效，其機(jī)制與降壓、減慢心率從而降低心肌耗氧，改善心臟的舒張功能有關(guān)，其清熱解毒的功效能夠降血糖降低hsCRP。

關(guān)鍵詞：解毒通絡(luò)合劑；不穩(wěn)定型心絞痛；超敏C反應(yīng)蛋白

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672-1349(2007)07-0568-03

熱毒作為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的病因病機(jī)治療已逐漸引起人們的重視。筆者運(yùn)用解毒通絡(luò)法治療UA病人50例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。

1．1．2 中醫(yī)病名胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》。

1．1．3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照GB《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》。

熱毒血瘀證：胸悶刺痛或脹痛，時(shí)作時(shí)止，心悸心煩，心胸灼熱感，面赤，口干口苦，頭暈?zāi)垦?，納可，失眠多夢(mèng)，小便正常，大便秘結(jié)，舌暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃或黃膩，脈弦、滑、數(shù)。在證候診斷時(shí)，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。

1．1．4 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述不穩(wěn)定型心絞痛(排除重度心絞痛)診斷，每周發(fā)作2次以上，靜息心電圖檢查有缺血性改變或次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)呈陽(yáng)性，中醫(yī)辨證為熱毒血瘀證，年齡18歲～70歲。符合條件的病人獲受試者權(quán)益資料后同意接受試驗(yàn)者。

1．2 臨床資料 入選符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例共i00例，均來(lái)源于青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)心內(nèi)科病房，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。試驗(yàn)組男22例，女28例；體力勞動(dòng)者15例，腦力勞動(dòng)者35例；年齡65.25歲±3.76歲；病程7.3年±3.2年；合并高血脂47例，高血壓48例，高血糖29例。對(duì)照組男19例，女31例；體力勞動(dòng)者13例，腦力勞動(dòng)者37例；年齡63.53歲±6.41歲；病程6.8年±2.9年；合并高血脂48例，高血壓43例，高血糖26例。試驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．3 試驗(yàn)方法 療程為4周。病人心絞痛發(fā)作時(shí)不服用異山梨酯(消心痛)等其他擴(kuò)冠藥及速效救心丸等中藥制劑，較重者可服用硝酸甘油。兩組病人均采取病房常規(guī)治療，采用相同的治療方案，均靜脈輸注葛根素0.4 g，每日1次，2周；后換用丹參0.4g，每日1次，靜脈輸注2周；口服阿司匹林0.1g，每日1次；血壓高于160/100mmHg 1mmHg=0.133 kPa)的病人口服氨氯地平5mg，每日1次。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組加通心絡(luò)膠囊4粒，每日3次；試驗(yàn)組加解毒通絡(luò)合劑(由青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)制劑室制備)，處方組成：黃連12g，熟大黃3g，連翹15g，野葛根30g，水蛭6g，地龍12g，冰片0.3g(沖)。將上述藥物(除冰片外)水煎濃縮為300mL，分兩次溫服每日1劑，口服前沖人冰片。療程均為4周。

1．4 觀(guān)察項(xiàng)目 觀(guān)察兩組治療后心絞痛、心電圖(ECG)、中醫(yī)癥狀療效及心功能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。

1．5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定，分為顯效、有效、無(wú)效。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用X²檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Ridlt分析。

2 結(jié)果

2．1 兩組療效比較(見(jiàn)表1) 硝酸甘油停減率：試驗(yàn)組停藥21例，減半23例，停減率88％；對(duì)照組停藥10例，減半30例，停減率80％(U=2.08，P<0.05)。中醫(yī)單項(xiàng)癥狀：胸痛、心悸、心煩、便秘、灼熱感、面赤、口干苦，經(jīng)Ridit分析，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2．2 兩組血脂、血糖、血壓、心率、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)的比較(見(jiàn)表2)

2．3 兩組心功能指標(biāo)比較結(jié)果(見(jiàn)表3)

2．4 不良反應(yīng) 治療前對(duì)100例病人肝、腎功能，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查，均無(wú)異常。治療后復(fù)查，試驗(yàn)組50例檢查均無(wú)異常，服藥期間3例出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)正常，藥量減半后癥狀緩解，安全性評(píng)價(jià)為1級(jí)。

3 討論

Sato等研究了因冠心病而死亡病人的相關(guān)冠脈斑塊的特征發(fā)現(xiàn)，死前1個(gè)月內(nèi)有UA發(fā)作的病人，30％的病變斑塊有明顯的單核細(xì)胞浸潤(rùn)；而無(wú)UA癥狀者僅有8％的病變斑塊有單核細(xì)胞浸潤(rùn)。Moreno等對(duì)UA／無(wú)Q心肌梗死(NQMI)／穩(wěn)定型心絞痛(SA)病人的粥樣斑塊標(biāo)本進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，3組病人斑塊面積無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但富含巨噬細(xì)胞斑塊面積所占比例分別為：UA 13％，NQMI 14％，SA僅3％，與SA相比，UA病人斑塊中的炎癥細(xì)胞多并且處于激活狀態(tài)，激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞位于斑塊破裂處的附近。所以炎癥反應(yīng)損傷在UA的發(fā)病中有重要地位。

從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)炎癥反應(yīng)損傷導(dǎo)致IdA產(chǎn)生機(jī)制有重要意義，近年提出熱毒之邪已成為心血管疾病的大患。本試驗(yàn)據(jù)此立法，以解毒通絡(luò)合劑治療UA，發(fā)現(xiàn)對(duì)于熱毒血瘀型UA病人，以解毒通絡(luò)合劑治療后心絞痛療效、ECG療效、中醫(yī)癥狀療效、硝酸甘油停減率明顯優(yōu)于通心絡(luò)組，可見(jiàn)在該型病人中加入清熱解毒藥物優(yōu)于單純活血通絡(luò)法，與報(bào)道相似。解毒通絡(luò)合劑以黃連、水蛭為君藥，取解毒通絡(luò)之意，《本草綱目》謂黃連去心竅惡血，水蛭破血逐瘀通經(jīng)。連翹、野葛根、地龍共為臣藥，連翹、野葛根助黃連清熱，火郁發(fā)之；野葛根、地龍助水蛭通絡(luò)活血。冰片、熟大黃為佐使，能散火邪，引火邪自下而出。全方成以人血，以苦寒折之，辛寒散之，留者攻之。

熱毒證的特點(diǎn)是機(jī)體處于病理的亢奮狀態(tài)，增加機(jī)體耗氧。增加心臟負(fù)荷，清熱解毒能夠降低病人的亢奮狀態(tài)，如劉渡舟先生認(rèn)為原發(fā)性高血壓常起于火熱者，當(dāng)清降瀉火則血靜脈涼神安。本研究中試驗(yàn)組有明顯的降壓、減慢心率的作用驗(yàn)證了這一論點(diǎn)；糖尿病病人以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，說(shuō)明解毒通絡(luò)法可明顯降低血糖，通過(guò)降壓、減慢心率、降糖作用可以降低心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃連、野葛根有類(lèi)似抗β腎上腺素受體阻滯和鈣拮抗作用，并有較好的降糖作用，因此，治療UA有較好的療效，并可改善左室舒張功能異常。

C反應(yīng)蛋白(CRP)是重要的炎性標(biāo)志物，由白細(xì)胞介素-6(11，-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等因子刺激肝臟產(chǎn)生，吳輝等發(fā)現(xiàn)，hsCRP在冠心病痰熱型病人中明顯高于非痰熱型病人。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，熱毒血瘀型的UA病人的hsCRP高于正常人，hsCRP升高是熱毒證的一個(gè)重要指標(biāo)。吳學(xué)思等的研究發(fā)現(xiàn)UA及SAP病人的臨床基礎(chǔ)情況基本匹配，但UA組病人CRP人院時(shí)明顯高于SAP組，CRP與UA的不良預(yù)后相關(guān)[RR=1.92，95％CI：(1.08～3.40)]。目前認(rèn)為CRP升高是冠心病預(yù)后的重要指標(biāo)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道CRP臨界值為2.5mg／L～3.Omg／L。本研究中試驗(yàn)組降低hsCRP優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。所以解毒通絡(luò)合劑不僅能改善臨床表現(xiàn)，而且能夠改善UA病人的預(yù)后，解毒通絡(luò)法能夠調(diào)節(jié)炎癥因子，防止不穩(wěn)定斑塊的破裂，從而治療不穩(wěn)定型心絞痛。

(本文編輯：王雅潔)