摘要：目的 觀察急性冠脈綜合征(ACS)病人使用不同劑量阿托伐他汀治療后血清脂聯(lián)素(APN)的變化，比較并分析其相關(guān)關(guān)系。以探討APN在Acs發(fā)病機(jī)制中的作用度他汀類藥物的抗更作用。方法 將住院確診為ACS.40例病人隨機(jī)分為兩組，每組20例，均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服阿托伐他汀。A組口服阿托伐他汀20mg/d，B組口服阿托伐他汀40mg/d，兩組均治療2周，測定治療前后APN的變化。同時設(shè)健康對照組，不做治療。結(jié)果干預(yù)前ACS組APN水平為4.45mg/L±2.12mg/L，低于健康對照組的9.64mg/L±3.84.mg/L(P<0.01)；阿托伐他汀治療后A組、B組總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)均較治療前明顯下降(P<0.01)，血清APN升高(P<0.01)；B組與A組比較，TC及APN的濃度變化幅度更大(P<0.01)。結(jié)論ACS病人APN水平明顯低于健康人，低APN參與了ACS發(fā)病過程且與ACS中的炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，阿托伐他汀短期內(nèi)不僅可降低血脂水平，而且可升高APN水平。

關(guān)鍵詞：冠脈綜合征，急性；炎癥；脂聯(lián)素；阿托伐他汀

中圖分類號：R543.2 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)07-0638-02

急性冠脈綜合征(ACS)包括急性心肌梗死(AMt)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)，斑塊破裂和血栓形成是其主要的病理生理基礎(chǔ)，其中炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化(AS)急性斑塊破裂和血栓形成過程中起著中心和主導(dǎo)作用。血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)不僅是一個明確的炎性標(biāo)志物，而且是一個冠心病的炎性因子，與ACS預(yù)后密切相關(guān)；脂聯(lián)素(APN)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種來自脂肪細(xì)胞的多肽，具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等保護(hù)作用，可抑制ACS過程中的炎癥反應(yīng)。而近來他汀類調(diào)脂藥物的抗炎作用備受關(guān)注。本研究觀察了不同劑量阿托伐他汀對ACS病人APN濃度變化的影響，以及CRP與APN的相關(guān)性，以探討阿托伐他汀應(yīng)用于ACS的抗炎機(jī)制及理想劑量。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2006年8月—2007年2月就診于山西省心血管病醫(yī)院，經(jīng)臨床及冠狀動脈造影證實的ACS病人40倒。另設(shè)健康對照組，為來自太原市第二人民醫(yī)院體檢中心的健康體檢者20名。

1．2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 人選病人均符合1979國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除各種具有明確感染灶的急慢性感染、嚴(yán)重的肝腎疾患、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕、免疫性疾病及入院前已服用調(diào)脂藥者。

1．3 治療方法 將入選的ACS病人隨機(jī)分為兩組；A組予阿托伐他汀(立普妥)20mg/d口服，B組予立普妥40mg/d口服。其他常規(guī)治療如阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾(倍他樂克)等的使用方法、劑量基本相同。C組為健康對照組，不做治療。3組闖的性別、年齡、血脂、血糖、體重指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1．4 觀察項目及檢驗方法ACS病人予入院后次日及治療2周后的次日清晨，空腹抽取靜脈血5mL，其中2mL保存在-20℃冰箱中，統(tǒng)一檢測APN，采用ELISA法。其余3mL立即送檢，用于測定血脂等。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用方差分析，APN與各變量間相關(guān)性比較應(yīng)用Perason相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前ACS病人與健康人群血清APN及CRP含量比較(見表2)

2．2 阿托伐他汀對ACS病人血脂及APN水平的影響(見表3)

2．3 不良反應(yīng) 兩組均有1例病人轉(zhuǎn)氨酶升高，但無肌痛發(fā)生。

3 討論

APN除調(diào)節(jié)糖脂代謝外還可看作是AS的保護(hù)性因素，具有抗炎癥和損傷后抗內(nèi)膜增生的特性，能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的膠原結(jié)合沉積于受損傷的動脈壁，抑制內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)及黏附分子的產(chǎn)生。研究表明，APN在炎性刺激物作用下可通過核轉(zhuǎn)錄因子-kB(NF-kB)等信號通路調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示ACS病人血清APN水平明顯低于對照組，證實了ACS病人存在低脂聯(lián)素血癥，APN參與了ACS的發(fā)病過程。低水平APN可引起斑塊的不穩(wěn)定性增加，促進(jìn)ACS的發(fā)生。在AMI發(fā)生后，血漿APN迅速減少，可能是冠脈斑塊破裂的結(jié)果，提示脂聯(lián)素可以靶向破裂斑塊，從而導(dǎo)致脂聯(lián)素在循環(huán)血液中的消耗。研究還發(fā)現(xiàn)，從AMI發(fā)生后即刻的降低與血漿CRP的濃度變化顯著相關(guān)，而CRP的濃度變化提示早期存在的冠脈斑塊的不穩(wěn)定性與AMI的起始有關(guān)。以上實驗表明冠脈易損斑塊的炎癥活動可能導(dǎo)致血漿脂聯(lián)素的降低，而APN的降低又將加速炎癥過程，形成了惡性循環(huán)。

他汀類藥物具有競爭性抑制TC生物合成初期階段的限速酶HMG-CoA還原酶的作用，從而降低血清Tc及LDL-c水平。多項研究都顯示了不同的他汀類藥物在降低血脂的同時，均能使AS斑塊消退，減緩AS的進(jìn)程，減少心血管事件的發(fā)生。但是，他汀類藥物的這些作用不能完全用基礎(chǔ)以及治療后的LDL-C水平來解釋其減少心血管事件的原因，可能存在著非調(diào)脂作用以外的原因。

在急性心肌局部缺血-再灌流生物離體模型中，他汀類藥物有抗炎作用。服用大劑量阿托伐他汀的非ST段抬高急性冠脈綜合征病人，其急性期CRP并不升高，提示大劑量阿托伐他汀有快速炎癥抑制作用。

本研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀在降脂的過程中升高了保護(hù)因子APN的水平，推斷這也是他汀類藥物應(yīng)用于急性冠脈綜合征病人，并使其早期受益的機(jī)制之一，是其抗炎作用的體現(xiàn)。其升高APN的可能機(jī)制是穩(wěn)定易損斑塊，減輕炎癥反應(yīng)，減少APN的消耗。而阿托伐他汀是一種新型的合成組織選擇性的3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，它的化學(xué)結(jié)構(gòu)中的芳香環(huán)在循環(huán)中生成羥基化活性代謝產(chǎn)物，這在他汀類藥物中是獨(dú)有的，能直接抑制血管壁和肝臟中的膽固醇生成，其與阿托伐他汀母體聯(lián)合作用，使阿托伐他汀在較短時間內(nèi)降低臨床心血管事件發(fā)生率，而且一項納入59.094例病人的薈萃分析結(jié)果提示，無論一級或二級預(yù)防，他汀類藥物治療的時間和劑量越大，病人獲益便越多。本研究亦提示急性冠脈綜合征早期應(yīng)用阿托伐他汀，可使脂聯(lián)素更大幅度上升，大劑量使病人受益可能會更多。因觀察例數(shù)有限，時間較短，本研究尚待進(jìn)一步完善。

(本文編輯 王雅潔)