摘要：目的 總結(jié)非顱內(nèi)病變引起昏迷的常見病因，以提高對昏迷病人的快速診療水平。方法 回顧分析20例非顱內(nèi)病變所致昏速的病例資料。結(jié)果 20例病人首診醫(yī)師均診斷為急性腦卒中，經(jīng)相關(guān)醫(yī)院的進一步檢查而確定診斷分別為低血糖昏迷10例，一氧化碳中毒5例，藥物中毒2例，心源性腦病2例，血液病1例。結(jié)論非顱內(nèi)病變所致昏迷與腦卒中引起的昏迷由于發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)也有許多不同之處。首診遇有不明原因的昏迷病人應(yīng)拓寬思路，詳細(xì)詢問病史和體檢，減少誤診，提高急救水平。

關(guān)鍵詞：非顱內(nèi)病變；腦卒中；昏迷

中圖分類號：R743 R255.2 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1672-1349(2007)07-0649-02

昏迷是意識障礙的最嚴(yán)重表現(xiàn)形式，此時腦功能處于衰竭狀態(tài)，若不盡快查明病因，對因治療，部分病人可能導(dǎo)致死亡。因此，對于昏迷病人需要迅速準(zhǔn)確地評估意識障礙的程度，明確導(dǎo)致昏迷的病因，以及時阻斷病情的進一步發(fā)展，甚至可能發(fā)生的不可逆性腦損害，盡可能挽救病人的生命?，F(xiàn)對20例首診誤診為急性腦卒中的非顱內(nèi)病變所致昏迷病人資料予以總結(jié)，并分析其誤診原因，以提高救治水平。

1 臨床資料

1．1 一般資料 20例病人均以意識障礙起病，男13例，女7例，年齡56歲82歲，平均69歲；病史由家屬提供，單純高血壓病史5例，高血壓合并腦梗死3例，高血壓合并腦出血史1例。有糖病史者9例，2例未提供任何既往史。

1．2 誤診疾病 誤診為短暫性腦缺血發(fā)作3例，急性腦干卒中15例，腦出血2例。

1．3 確診情況 20例誤診病人經(jīng)接診醫(yī)院進一步的系統(tǒng)檢查及輔助檢查，最終確診為以下疾病所致昏迷。

1．3．1 低血糖昏迷者 10例中有糖尿病病史者9例，均因長期自行注射胰島素或口服降糖藥而未監(jiān)測血糖，突然出現(xiàn)昏迷。意識清醒后追問病史，昏迷前有心慌、出汗4例；煩躁不安、幻覺1例，抽搐2例，一側(cè)肢體癱瘓2例，1例無糖尿病史者因誤服家中的降糖藥二甲雙胍，每次0.5g，每日3次，服用2d后出現(xiàn)昏迷。

1．3．2 一氧化碳中毒 5例均為72歲以上老年人，獨居一室，家人發(fā)現(xiàn)時病人均表現(xiàn)為昏迷，大小便失禁，有4例誤診為腦干卒中；1例出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，雙下肢有病理反射，誤診為腦出血。

1．3．3 藥物中毒 2例中，1例于12h前自服氯硝安定95片：1例于1h前誤服阿普唑侖4片，突然出現(xiàn)傾倒發(fā)作，意識不清，均誤診為腦干卒中。

1．3．4 心源性腦病 2例中，房室傳導(dǎo)阻滯1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例，均引起Adams-stokes綜合征而誤診為短暫性腦缺血發(fā)作。

1．3．5 血液病 1例為再生障礙性貧血，因意識不清被家人發(fā)現(xiàn)呼救。查體皮膚有出血點，雙眼球向右側(cè)凝視，頸部抵抗感：雙下肢病理征(+)，誤診為腦出血。

2 誤診原因

2．1 病史不詳 由于病人意識不清，無法詳細(xì)詢問發(fā)病過程、既往史、近日用藥情況等，且家屬提供病史不詳，出診醫(yī)生受家屬提供的病史所誤導(dǎo)，如1例誤診為腦干卒中的低血糖昏迷病人，當(dāng)家屬提供既往有糖尿病酮癥酸中毒病史時，未測血糖結(jié)果即靜脈應(yīng)用胰島素，致病情加重。1例一氧化碳中毒病人，由于病人居住樓房，即以為病人采用暖氣取暖，忽視了城市仍有個別燃煤取暖的家庭。

2．2 診斷思路窄，體檢不仔細(xì) 首診醫(yī)生對病情分析不全面診斷思路窄，盲目自信。1例誤服降糖藥物昏迷者，病人在2d內(nèi)反復(fù)2次發(fā)生意識不清，第1次發(fā)病時輸含糖液體10min后清醒，認(rèn)為是短暫腦缺血發(fā)作而忽視血糖檢測。對于一氧化碳中毒病人，則對皮膚黏膜特殊的“櫻紅色”認(rèn)識不足。

2．3 缺乏實驗室檢查或?qū)μ厥饨Y(jié)果分析錯誤 10例低血糖昏迷病人和1例血液病病人均因無實驗室檢查而誤診。2例心源性腦病病人雖立即行心電圖檢查，但因出診醫(yī)師缺乏閱圖經(jīng)驗而誤診。有6例病人頭顱CT提示低密度灶，但無法解釋意識不清，出診醫(yī)師未進一步查找病因而誤診。

3 討論

非顱內(nèi)病變與腦卒中由于發(fā)病機制不同，臨床上除急性起病、昏迷外，也有許多不同之處。如腦卒中常有持續(xù)恒定的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，發(fā)病早期肌張力不高，血頭顱CT在發(fā)病24h內(nèi)往往不能顯示病灶或提示早期變化，而腦卒中后遺癥病人肌張力常增高，頭顱CT一般顯示密度較低的軟化灶，且病灶即為局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的責(zé)任病灶，具有功能和解剖結(jié)構(gòu)的一致性。腦梗死病人除非為基底動脈供血區(qū)的梗死，病人起病初不會立即出現(xiàn)意識喪失，CT亦不會立即出現(xiàn)異常改變。有文獻報道：急診醫(yī)生的短暫性腦缺血發(fā)作的誤診率一般為5.6％～33.0％，其中一個主要誤診原因是常將腦血管病以外的原因所致一過性神經(jīng)癥狀混同為短暫性腦缺血發(fā)作。本組即有1例低血糖病人、2例心源性腦病病人被誤診為短暫性腦缺血發(fā)作，對昏迷的常見病因不夠熟悉是引起誤診的根本原因，因此，遇到意識不清的病人，應(yīng)遵循如下路徑進行分析判斷：①是否為意識障礙?②意識障礙的程度如何?③導(dǎo)致意識障礙的病因是什么?是顱內(nèi)病變還是顱外全身性病變所致?若是前者，則應(yīng)考慮是局限性損害還是彌漫性損害?局限性損害應(yīng)判斷是幕上還是幕下病變?具體病因如何?若為全身性病變，則應(yīng)盡快行輔助檢查，確定具體病因。年輕病人常見病因有藥物、感染、癲癇、酗酒等；老年人以心血管疾病、代謝性疾病等常見。本組即有9例老年糖尿病病人發(fā)生低血糖昏迷。故對老年病人以昏迷為首發(fā)病狀而神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀不明顯者，應(yīng)高度警惕低血糖可能，冬季應(yīng)想到一氧化碳中毒的可能。體格檢查應(yīng)注意病人的體溫、脈搏、瞳孔、呼吸、血壓、皮膚顏色、肢體功能等。實驗室及特殊檢查應(yīng)包括血糖、血氣分析、腎功能、血常規(guī)、心電圖、頭顱CT等。急救醫(yī)生出診遇有不明原因的昏迷病人，應(yīng)拓寬思路，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進行體檢，從整體到局部，從結(jié)構(gòu)到功能等全面考慮與分析，才能正確診斷，提高救治水平。

(本文編輯 王雅潔)