潘 峰 葉曉勤 郭建文 歐愛華 黃 燕

摘要：目的 探討急性缺血中風(fēng)病臨床證候分布規(guī)律，初步制定證候分級診斷量化標(biāo)準(zhǔn)。方法 采用文獻(xiàn)調(diào)研、自制臨床證候信息采集表、運用描述性分析、聚類分析、判別分析、逐步Logistic回歸分析、頻數(shù)歸一化權(quán)重及參考值范圍制定方法。結(jié)果1.252例急性缺血中風(fēng)病病人臨床主要證候及證候診斷聞值分別為：火熱證占43.7％，診斷閾值≥3分；陰虛證占19.1％，診斷閾值≥3分；氣虛證占33.7％，診斷閾值≥0分。結(jié)論初步制定急性缺血中風(fēng)病證候四診指標(biāo)權(quán)重、證候診斷閾值以及辨證分型分級標(biāo)準(zhǔn)，可供臨床診斷與療效評價之參考。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)；中醫(yī)證候；逐步Logistic回歸分析

中圖分類號：R743.3 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-1349(2007)07-0595-03

中醫(yī)診療疾病的一大特色就是辨證論治，中醫(yī)的療效離不開正確規(guī)范的辨證，所以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)藥發(fā)展及現(xiàn)代化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本課題是在中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論指導(dǎo)下，通過文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧、評價、專家咨詢等，以國家“八五”計劃《中風(fēng)病病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，定性與定量相結(jié)合，初步建立急性缺血中風(fēng)“陰陽類證”辨證決策樹模型，并在多中心大樣本橫斷面證候調(diào)查中對其進行臨床證候信息采集，從中醫(yī)臨床實際出發(fā)，探討急性缺血中風(fēng)病中醫(yī)證候分布規(guī)律，初步建立判斷各證型三大證候(火熱證、陰虛證、氣虛證)診斷參考閾值和輕、中、重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，為構(gòu)建臨床操作性強、適用且易于推廣的急性缺血中風(fēng)病的中醫(yī)臨床辨證規(guī)范提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1．1 研究方法 將缺血中風(fēng)病急性期1252例病人按照決策樹進行辨證，所有數(shù)據(jù)都采取了Access文檔保存，此調(diào)查表可在計算機上實現(xiàn)，在進行軟件開發(fā)時賦予了查詢功能，并將“八五量表”的中風(fēng)證型診斷分值賦予了此調(diào)查表中的條目，在完成數(shù)據(jù)的采集后可以直接查詢各個證型的診斷結(jié)果，并且可以按照不同分級程度進行查詢，如可查詢風(fēng)證≤7分的病例(≥7分可診斷)。并將陰虛陽亢、火熱證歸入陽類證，其中出現(xiàn)陰虛陽亢者歸入陽類虛證，出現(xiàn)火熱證但無陰虛陽亢者歸入陽類實證；其他證型歸入陰類證，其中有氣虛證者歸入陰類虛證，無氣虛證者歸人陰類實證。

1．2 研究對象

1．2．1診斷參考標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組1996年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。①主癥：半身不遂，神志昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。西醫(yī)滲斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT和磁共振成像(MRI)確診。

1．2．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合上述中、西醫(yī)兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病1個月之內(nèi)；知情同意。

1．2．3排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病超過1個月；短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，腦出血、心臟或者其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞等病人；發(fā)病超過30d；其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭、腎衰竭、帕金森氏病、老年性癡呆、癌癥等，以及其他對病人生存質(zhì)量的影響超過中風(fēng)病的疾?。癄顟B(tài)，如失明及主要影響病人肢體活動與丑常生活的疾?。瘹埣?，如類風(fēng)濕、痛風(fēng)、截肢、先天性殘疾及其他各種原因?qū)е碌幕顒诱系K等。

1．3 病例來源 病例來源于2005年3月—2005年6月共20家三級甲等醫(yī)院門診、急診及住院的病人，包括北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市中醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院。

1．4 數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計 分析采用EPI DATA 2.1及STATA軟件包建立數(shù)據(jù)庫，轉(zhuǎn)換生成SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包數(shù)據(jù)庫。運用描述性分析、樣品聚類分析、判別分析、頻數(shù)二次歸一計算四診指標(biāo)權(quán)重；進行各證型總分的正態(tài)性檢驗，采用正態(tài)分布法、百分位數(shù)法計算證型診斷參考閾值及輕、中、重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，檢驗水平α=0.10。

2 結(jié)果

2．1 證候診斷閾值 根據(jù)表1各證候四診指標(biāo)的權(quán)重，計急性缺血中風(fēng)病每位病人的證候四診的總分，并對其進行正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示各證型均為偏態(tài)分布。詳見表1。

2．2 四診指標(biāo)權(quán)重分析 將四診指標(biāo)聚類結(jié)果進行證候命名，再進一步計算證候四診指標(biāo)權(quán)重，計算采用頻數(shù)歸一化方法，經(jīng)計算，火熱型主要由19個癥狀學(xué)指標(biāo)組成，癥狀學(xué)指標(biāo)權(quán)重排在前10位的四診指標(biāo)有：舌紅、苔黃、口于、舌偏斜、面紅、便干、肢體弛縱不收、小便黃赤、偏身麻木、頭身困重；陰虛證主要由19個癥狀學(xué)指標(biāo)組成，癥狀學(xué)指標(biāo)權(quán)重排在前10位的四診指標(biāo)有：口干、舌紅、舌偏斜、便干、面紅、肢體弛縱不收、苔黃、偏身麻木、頭身困重、口苦；氣虛證主要由14個癥狀學(xué)指標(biāo)組成，癥狀學(xué)指標(biāo)權(quán)重排在前10位的四診指標(biāo)有：靜臥不煩、倦怠乏力、舌質(zhì)淡、健忘、寡言少語、頭痛、自汗、肢冷、小便頻數(shù)、痰白。

2．3 證型分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)各證候總分的正態(tài)性檢驗結(jié)果，因各證候總分分布均不服從正態(tài)分布(P<0.05)，故采用百分位數(shù)法計算各分位數(shù)，單側(cè)百分之5位數(shù)下限為診斷參考閾值的起始值，P₅≤總分25者，診斷為輕度；P₂₅≤總分75者，診斷為中度；總分≥P₇₅者為重度。陽類證火熱分級標(biāo)準(zhǔn)為：輕(3≤總分<15)、中(15≤總分<41)、重(≥41)；陽類虛火證分級標(biāo)準(zhǔn)為：輕(3≤總分<16)、中(16≤總分<41)、重(≥41)；陰類虛證分級標(biāo)準(zhǔn)為：輕(0≤總分<17)、中(17≤總分<42)。重(≥42)。

3 討論

本研究根據(jù)逐步Logistic回歸分析結(jié)果所得各證候四診指標(biāo)與專家經(jīng)驗不完全符合，分析原因可能有如下幾點：①熱象四診指標(biāo)中出現(xiàn)舌偏斜、肢體弛縱不收、渴喜熱飲等四診指標(biāo)，分析原因，舌偏斜、肢體弛縱不收均為疾病四診指標(biāo)，而渴喜熱飲與中風(fēng)病證型復(fù)雜，臨床多見復(fù)合證，少見單證獨立存在者。本次證候調(diào)查結(jié)果表明，在計算機自動賦值計分最后得出八五量化標(biāo)準(zhǔn)中復(fù)合證比率占90％以上，有些雖然有火熱證及陽亢化風(fēng)證，根據(jù)規(guī)定納入陽類證范疇，但權(quán)重(記分)較低，而氣虛、痰證或血瘀證權(quán)重較高，因此，可能臨床表現(xiàn)熱象并不明顯，而氣虛、痰證、血瘀證表現(xiàn)為主。②四診信息采集表中少數(shù)癥舌脈在臨床出現(xiàn)頻率極低或無明顯診斷意義，而個別常見癥狀尚未納入信息采集表；各種癥狀、體征未分輕、中、重等級，僅取0、1變量，還有待探索性分析。因此，還有待開展多中心、大樣本的四診指標(biāo)定量化研究，對地區(qū)因素、季節(jié)因素、病程等因素進行綜合考慮，從中醫(yī)臨床實際出發(fā)，進一步驗證與完善該診斷標(biāo)準(zhǔn)，使之更能切實指導(dǎo)臨床。

逐步Logistic回歸所得各證型的四診指標(biāo)權(quán)重，經(jīng)過各證型四診指標(biāo)計分分布的正態(tài)性檢驗，當(dāng)分布服從正態(tài)性分布者取正態(tài)面積下單側(cè)下限為診斷參考閾值；當(dāng)分布服從偏態(tài)性分布者，以百分位數(shù)法結(jié)果(P5值)為診斷參考閾值，并據(jù)各證型計分之百分位數(shù)初步制定各證型輕、中、重程度評分標(biāo)準(zhǔn)，為今后該病的中醫(yī)分型量化分級診斷和中醫(yī)療效評價提供相對規(guī)范的初步標(biāo)準(zhǔn)。

(本文編輯 王雅潔)