摘要：目的 觀察重癥病毒性心肌炎患兒的預(yù)后。方法 對(duì)17側(cè)重癥病毒性心肌炎患兒進(jìn)行3個(gè)月至7年的隨訪。結(jié)果 17例患兒痊愈9例，恢復(fù)遷延4例，死亡2例，轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病2例。結(jié)論 小兒重癥病毒性心肌炎給予及時(shí)有效治療預(yù)后較好。影響預(yù)后的因素是多方面的，早期應(yīng)用激素可改變預(yù)后。

關(guān)鍵詞：小兒；病毒性心肌炎，重癥；隨訪

中圖分類號(hào)：R542.2 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1349(2007)07-0635-02

小兒病毒性心肌炎近年來已成為危害兒童健康的常見病、多發(fā)病，對(duì)其診治及預(yù)后的報(bào)道也較多，但對(duì)于重癥病毒性心肌炎的預(yù)后報(bào)道較少。本研究對(duì)10年間我院收治的重癥病毒性心肌炎存活的17例患兒進(jìn)行了為期3個(gè)月至7年的隨訪，以此了解其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，從而指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 病例來自于我院兒科1990年—2000年收治的重癥病毒性心肌炎存活患兒共17例，其中男11例，女6例。發(fā)病年齡1.0歲以內(nèi)2例，1.1歲～3.0歲4例，3.1歲～7.0歲6例，7.1歲13.0歲5例。平均發(fā)病年齡6.4歲。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備：①病前有上呼吸道感染或腸道感染史；②急性心功能不全；③心源性休克；④嚴(yán)重心律失常。本組病例以心功能不全為主10例，表現(xiàn)為心源性休克1例，嚴(yán)重心律失常6例(其中室上速2例，室速3例，1例表現(xiàn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并阿斯綜合征)。

1．3 綜合治療 ①基本治療：臥床休息，給予病毒唑、大劑量維生素C、1，6一二磷酸果糖，所有病例應(yīng)用中藥制劑參麥注射液(河北神威藥業(yè)有限公司)。②激素治療：應(yīng)用地塞米松靜脈輸注，3d后改為潑尼松口服并逐漸減量，療程(3～4)周。③特異性治療：對(duì)心功能不全者應(yīng)用地高辛或毛花苷C(西地蘭)。1例心源性休克者給予5％碳酸氫鈉及低分子右旋糖酐擴(kuò)容，同時(shí)伍用多巴胺、多巴酚丁胺升壓。對(duì)2例室上性心動(dòng)過速患兒首選心律平靜脈輸注，1例靜脈輸注2次即復(fù)律，1例藥物治療效果不佳，給予同步直流電復(fù)律(功率1J/s·kg)。1次放電成功之后藥物鞏固，未再發(fā)生。3例室性心動(dòng)過速患兒均應(yīng)用利多卡因靜脈注射復(fù)律成功，對(duì)1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并阿斯綜合征患兒應(yīng)用異丙腎上腺素靜脈輸注，同時(shí)伍用阿托品靜脈推注。

1．4 結(jié)果 經(jīng)系統(tǒng)治療，10例心功能不全者中6例癥狀消失，4例癥狀好轉(zhuǎn)；1例心源性休克及4例心律失?；純簾o臨床癥狀；2例心律失?；純号几行募?、胸悶。所有病例出院時(shí)均做心電圖、胸部x線及超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果T改變者4例，I度房室傳導(dǎo)阻滯3例，1例左束支傳導(dǎo)阻滯，2例偶發(fā)早搏。左室增夫者1例，左房左室增大者2例，全心擴(kuò)大者l例。住院最短12d，最長(zhǎng)24d，平均16.3d。

2 隨診與結(jié)果

2．1 隨診時(shí)間與方法 對(duì)17例患兒，出院后定期隨訪，第1年每月1次，第2年每2月1次，第3年后3月～6月1次。隨訪內(nèi)容包括：詢問癥狀、體檢、復(fù)查心電圖、胸部X線，部分病例作超聲心動(dòng)圖檢查。隨訪最短3個(gè)月，最長(zhǎng)7年，平均4.7年。

2．2 隨診結(jié)果評(píng)定 ①痊愈：五項(xiàng)指標(biāo)(癥狀、體檢、心電圖、X線及超聲心動(dòng)圖)均正常。②恢復(fù)遷延：患兒出院6個(gè)月以上，有輕度自覺癥狀、心電圖輕度改變、無心功能不全表現(xiàn)者。③擴(kuò)張型心肌病或死亡：在隨診過程中轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病或死亡。

2．3 隨診結(jié)果 17例患兒，痊愈9例，恢復(fù)遷延4例，死亡2例，轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病2例。痊愈9例中以心功能不全為主者4例，嚴(yán)重心律失常者5例；恢復(fù)遷延4例中心功能不全者2例，心源性休克及嚴(yán)重心律失常各1例；死亡及擴(kuò)張型心肌病患兒均為心功能不全者。

2．4 死亡病例分析 2例死亡患兒病前均有病毒感染史，入院前病程(1～2)個(gè)月。均有水腫、少尿、乏力等心功能不全癥狀，X線及超聲心動(dòng)圖均示心臟增大，入院后雖給予積極治療，心力衰竭控制，但出院后心功能不全反復(fù)發(fā)生，分別于出院后9個(gè)月及2年死亡。

3 討論

3．1 重癥病毒性心肌炎的預(yù)后本組17例患兒痊愈9例，恢復(fù)遷延4例，共13例，而死亡和擴(kuò)張型心肌病共4例，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。重癥病毒性心肌炎總的預(yù)后是好的。本組資料還顯示重癥病毒性心肌炎以心律失常為主者預(yù)后較好，而以心功能不全為主，且病程長(zhǎng)，治療效果差及心臟增大者預(yù)后較差，表明重癥病毒性心肌炎的病程、程度、類型及對(duì)治療的反應(yīng)與預(yù)后密切相關(guān)。

3．2 影響預(yù)后的因素除與上述因素有關(guān)外，尚與以下幾方面有關(guān)，①是否及時(shí)、系統(tǒng)治療。我國(guó)九省市小兒病毒性心肌炎長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，急性期較慢性期及后遺癥期痊愈率明顯增高。本組痊愈病例入院時(shí)病程僅為3.5d，而死亡病例入院前病程有(1～2)個(gè)月，表明及早系統(tǒng)治療能使心肌損害降低到最低限度，有效改善心功能。②堅(jiān)持長(zhǎng)期隨診，可及時(shí)根據(jù)病情獲得及時(shí)有效的治療。本組1例患兒中途失訪，5年后發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病。③激素的應(yīng)用，通常不主張應(yīng)用，僅列重癥病毒性心肌炎患兒合并心源性休克、心律失常提倡早期足量應(yīng)用。本組痊愈病例中早期均應(yīng)用了激素，療效顯著，而死亡病例早期未應(yīng)用激素，因此，對(duì)重癥病例，早期足量應(yīng)用激素有利于疾病的恢復(fù)和預(yù)后。

3．3 心肌炎和心肌病的關(guān)系 病毒性心肌炎可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。目前認(rèn)為病毒性心肌炎病情遷延與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，而異常的免疫反應(yīng)的持續(xù)存在最終導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病。對(duì)于病程長(zhǎng)、房室腔擴(kuò)大、收縮與舒張功能減弱、左室收縮協(xié)調(diào)性差、心肌和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度減慢有助于心肌病的診斷。本組2例患兒，初期有病毒性心肌炎史，以后反復(fù)發(fā)生心功能不全及心臟進(jìn)行性增大，分別于5年和6年時(shí)診斷為擴(kuò)張型心肌病，也進(jìn)一步支持了部分病毒性心肌炎可轉(zhuǎn)變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病這一論點(diǎn)。

(本文編輯 王雅潔)