范青香 李忠平 李 霞 耿 敏 王 晉

中圖分類號(hào)：R541.7 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1349(2007)07-0640-02

心跳呼吸驟停是臨床最危急的征象，心跳呼吸驟停后的心肺腦復(fù)蘇是危重病醫(yī)學(xué)研究中的重要課題。心肺腦復(fù)蘇(CPR)的成功取決于多方面因素，如原發(fā)病、開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間、各種復(fù)蘇措施是否及時(shí)、正確等。本研究分析了晉城市人民醫(yī)院2004年12月—2007年3月人住ICU發(fā)生心跳呼吸驟停并經(jīng)心肺腦復(fù)蘇的18例病人臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 18例病人均為本院急診搶救室和其他各?？妻D(zhuǎn)入以及發(fā)生在ICU的病人，男9例，女9例；年齡16歲～75歲，平均48歲。急性冠脈綜合征3例，顱腦損傷4例，腦血管意外3例，急性有機(jī)磷中毒1例，呼吸衰竭3例，糖尿病酮癥酸中毒4例。

1．2 心臟驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)突然意識(shí)喪失或抽搐，心音和頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，脈搏不能捫及，血壓為零，呼吸不規(guī)則甚至停頓，瞳孔散大，可呈現(xiàn)阿一斯綜合征，心電監(jiān)護(hù)顯示心臟停搏、心室顫動(dòng)或心電一機(jī)械分離?！?000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇(CPR)后出現(xiàn)自主心率，收縮壓>90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，自主呼吸恢復(fù)至30/min。

1．3 搶救復(fù)蘇措施 參照《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南(2000年)》或2005年中操作步驟進(jìn)行搶救。

1．3．1 人工呼吸 加壓面罩人工呼吸8例，氣管插管人工呼吸10例。

1．3．2 電除顫 所有病人全部為胸外電除顫。電除顫次數(shù)最少1次，最多12次。電除顫能量一般開(kāi)始為200J，無(wú)效者增至300J，最大為360J。

1．3．3 胸外心臟按壓 所有病人均進(jìn)行了胸外心臟按壓。

1．3．4 藥物應(yīng)用 根據(jù)病情適量選擇腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、納絡(luò)酮、碳酸氫鈉、激素、脫水劑等。

2 結(jié)果

搶救無(wú)效死亡5例(5/18)，恢復(fù)自主呼吸、心臟復(fù)蘇13例(13/18)。13例中因原發(fā)病及其他原因于短期內(nèi)死亡9例。痊愈出院4例。

3 討論

3．1 心肺復(fù)蘇的時(shí)間 CPR開(kāi)始越早，搶救成功率越高。如能在心搏驟停后4min內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行CPR，而且在8min內(nèi)進(jìn)一步給予高級(jí)生命支持則有很高的存活率。本組病例心臟驟停后開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間為立即復(fù)蘇14例，1min～3min，2例，7min～10min，2例，搶救成功13例，很大程度上得益于所有呼吸或心跳驟停病例均發(fā)生在院內(nèi)，其中16例病人開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間在8min內(nèi)。同時(shí)，要醫(yī)護(hù)人員保證搶救措施正確及時(shí)。

3．2 及時(shí)開(kāi)放氣道，保證有效通氣 心跳呼吸驟停后，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥、酸中毒，往往導(dǎo)致自主循環(huán)難以恢復(fù)，故對(duì)心跳呼吸驟停病人應(yīng)及時(shí)開(kāi)放氣道，進(jìn)行有效的人工通氣。本組病人進(jìn)行氣管插管和加壓面罩呼吸或行人工呼吸，均保證了有效的通氣。予加壓面罩人工呼吸的病人，自主心跳恢復(fù)后改為氣管插管，保證通氣，糾正機(jī)體缺氧，提高了心肺復(fù)蘇成功率。

3．3 正確及時(shí)進(jìn)行電除顫 18例心電圖和(或)心電示波證實(shí)室顫14例，電機(jī)械分離3例，心電靜止1例。85％～95％的心臟驟停病人存在室顫，因此，應(yīng)在持續(xù)按壓的同時(shí)及早電擊除顫。本組病例一次除顫成功5例，最多的1例病人除顫12次。有研究表明，每延遲1min電擊除顫，除顫成功率可下降7％～10％，室顫如不及時(shí)去除，將很快轉(zhuǎn)為心電靜止。在最新的2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議中指出，成人發(fā)生室顫配合CPR行電除顫可增加自主循環(huán)恢復(fù)和出院存活率。電擊除顫一定要快、要短，最好是將除顫時(shí)間縮短到數(shù)秒內(nèi)，不要過(guò)多耽誤胸外按壓時(shí)間，以保證各重要臟器的灌注。

3．4 復(fù)蘇藥物的合理使用 腎上腺素用于心臟驟停的救治已近百年，多年來(lái)腎上腺素一直作為CPR的首選藥物。腎上腺素兼具α，β受體作用，能有效地提高動(dòng)脈壓，在體外按壓時(shí)能增加心臟冠狀動(dòng)脈灌注，增強(qiáng)心肌的收縮力，使低位起搏點(diǎn)得以興奮。如有纖顫，會(huì)使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱黾与姵澋淖饔??！?005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》推薦腎上腺素用量為1mg，靜脈推注，每3min～5min，1次。目前不主張常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。本組病例最大劑量用至8mg，用藥方法為計(jì)量遞增，每隔1min～3min以1mg，1mg，3mg，3mg應(yīng)用，直至心跳恢復(fù)，取得了很好效果。碳酸氫鈉的使用，心肺復(fù)蘇中以迅速反復(fù)應(yīng)用碳酸氫鈉作為常規(guī)，一般認(rèn)為碳酸氫鈉能促進(jìn)心肌細(xì)胞除極的動(dòng)作電位，增加心肌的應(yīng)激性，恢復(fù)心肌的收縮力，常與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)盡量減少碳酸氫鈉的用量，因在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)大量應(yīng)用碳酸氫鈉可致代謝性堿中毒，使呼吸中樞抑制，腦血流阻力增加，腦缺氧加重。適當(dāng)給予通氣即能預(yù)防酸中毒的發(fā)生。本組有3例病人使用小劑量碳酸氫鈉，并及時(shí)復(fù)查血?dú)?，防止發(fā)生代謝性堿中毒。

3．5 腦復(fù)蘇措施應(yīng)盡早采用 心肺復(fù)蘇后生命支持的重點(diǎn)是腦的保護(hù)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞功能的恢復(fù)主要與腦循環(huán)狀態(tài)和腦溫度有關(guān)，所以維持循環(huán)穩(wěn)定，降低腦溫度很關(guān)鍵。產(chǎn)生腦細(xì)胞損害和腦水腫的時(shí)間是循環(huán)停止后的最初10.min，所以應(yīng)盡早腦復(fù)蘇。本組病例多用亞低溫治療儀(冰毯、冰帽)降低頭部及全身溫度，控制頭部溫度在32℃～34℃，降低腦耗氧量，盡量避免不可逆的腦損害，同時(shí)在血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用脫水劑(通常選用呋塞米和20％甘露醇)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物、糖皮質(zhì)激素。本組有4例病人痊愈出院，均沒(méi)有留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救、搶救人員的急救水平、搶救措施是否正確及時(shí)、復(fù)蘇藥物的合理應(yīng)用都是CPR成功的關(guān)鍵。同時(shí)病人的原發(fā)病影響也是復(fù)蘇成功與否的重要因素。

(本文編輯 王雅潔)